Prescrever um hipnótico em associação com um antidepressivo pode ajudar a melhorar a qualidade do sono e reduzir o risco de ideação suicida em pacientes com insônia e depressão, sugere nova pesquisa.
“Este estudo embasa a ideia de que tratar a insônia, especificamente, pode ser uma boa forma de reduzir a ideação suicida em pacientes deprimidos que são suicidas e têm insônia”, disse ao Medscape o primeiro pesquisador, Dr. W. Vaughn McCall, Case Distinguished University Chair, Departamento de Psiquiatria e Saúde Comportamental, Medical College of Georgia, Estados Unidos.
Os pesquisadores observaram que, “apesar de os resultados não corroborarem o uso de rotina de hipnóticos para todos os pacientes deprimidos com insônia, a fim de reduzir a incidência de ideação suicida, eles sugerem que iniciar um hipnótico junto com um antidepressivo pode ser benéfico para pacientes ambulatoriais com tendências suicidas, especialmente aqueles com insônia grave.”
Tratamentos alternativos para insônia, como a psicoterapia direcionada, podem funcionar tão bem quanto hipnóticos, acrescentou Dr. W. Vaughn.
Aumento das taxas
A incidência de casos de suicídio está aumentando nos Estados Unidos. Entre 2001 e 2015, foi de 12,5 para 15,0 por 100.000 habitantes ao ano.
A insônia é um fator de risco para o suicídio, mas, até o momento, nenhum ensaio clínico randomizado havia avaliado se o tratamento farmacológico da insônia reduz o risco de suicídio.
O novo ensaio clínico randomizado, chamado Reducing Suicidal Ideation Through Insomnia Treatment (REST-IT), incluiu 103 pacientes (média de idade de 40,5 anos). Os participantes do estudo tinham: depressão maior de acordo com a Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D); insônia mensurada pelo Insomnia Severity Index (ISI); e ideação suicida constatada pela Scale for Suicide Ideation (SSI).
Embora os participantes tivessem pensamentos suicidas, eles não tinham planos ou intenções suicidas, conforme indicado pela Columbia–Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS). O Dr. W. Vaughn pontuou que seria antiético incluir em um estudo ambulatorial algum paciente que manifestasse a intenção de “se matar no dia seguinte”.
A maioria dos participantes era mulher (62%) e 39% da amostra representavam minorias.
Não houve diferenças significativas entre os grupos de tratamento no início do estudo.
No início do estudo, os pacientes não usavam medicamentos psiquiátricos há pelo menos uma semana e, em muitos casos, por muito mais tempo, disse o Dr. W. Vaughn.
Um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) foi oferecido a todos os pacientes; a maioria escolheu a fluoxetina. Eles foram aleatoriamente designados para receber também a dose mais baixa disponível (6,25 mg) de zolpidem de liberação controlada (zolpidem-CR) ou placebo na hora de dormir. O tratamento durou oito semanas.
Ao final da primeira semana, na ausência de efeitos colaterais, a dose de zolpidem-CR ou de placebo poderia ser aumentada.
O desfecho primário foi ideação suicida. Os pesquisadores usaram a SSI, uma escala autorrelatada que avalia o desejo e o planejamento suicidas e a dimensão da ideação suicida do C-SSRS.
Diferentemente da SSI, a C-SSRS é preenchida por médicos, que podem usar sua própria interpretação e outras informações além das informações do paciente, disse Dr. W. Vaughn.
Insônia e suicídio: associação direta?
Para os participantes dos dois grupos do estudo, os pesquisadores determinaram as pontuações médias pelo método dos mínimos quadrados na ISI, SSI e C-SSRS.
A resposta ao tratamento para a insônia foi maior entre os pacientes que tomaram zolpidem-CR do que os que receberam placebo. Em média, a pontuação média dos mínimos quadrados no ISI durante o estudo foi de 11,2 para o grupo zolpidem-CR e 13,8 para o grupo placebo (P = 0,004).
A resposta ao zolpidem-CR foi mais acentuada entre aqueles cuja insônia era mais grave.
“Foi surpreendente que os participantes com insônia muito grave tenham sido exatamente os que aparentemente tiveram mais benefícios com o uso do medicamento”, disse Dr. W. Vaughn.
Não houve efeito significativo relacionado com o tratamento da ideação suicida, conforme medido pela SSI (P = 0,50). No entanto, para os pacientes que receberam zolpidem-CR, as pontuações de ideação suicida na C-SSRS melhoraram mais do que as dos pacientes que receberam placebo (P = 0,035).
O Dr. W. Vaughn observou que a intervenção com zolpidem-CR foi associada a uma redução numericamente maior nas pontuações de ideação suicida na C-SSRS nos participantes com insônia grave ao início do estudo em relação àqueles com insônia leve a moderada.
Pode haver uma explicação psicológica para o fato de o tratamento da insônia reduzir a incidência de ideação suicida em alguns pacientes, disse ele.
Também pode haver uma explicação biológica. De acordo com a chamada teoria da hiper-excitação, a insônia não é exatamente causada por alteração no sistema de sono, mas principalmente por “um sistema de excitação que funciona em excesso”, o que diminui a capacidade de tomar boas decisões, disse ele.
Os desfechos secundários incluíram pontuações de gravidade da depressão na HAM-D. A análise mostrou que houve melhorias nas pontuações de depressão (P < 0,001), mas não houve diferenças significativas entre os grupos.
Esse resultado refuta a teoria de que, para os pacientes que receberam o zolpidem, as pontuações de suicídio melhoraram porque as pontuações de depressão melhoraram, disse Dr. W. Vaughn.
“Isso nos diz que talvez haja uma associação entre insônia e suicídio”, disse ele.
Efeito durável
Os participantes do estudo mantiveram diários de sono durante o estudo. Entre aqueles que completaram pelo menos 50% de seus diários, o zolpidem-CR apresentou vantagens numéricas para latência do sono, despertar após o início do sono e tempo total de sono.
A qualidade de vida dos pacientes de ambos os grupos melhorou, com redução de desesperança, pensamentos disfuncionais, atitudes relacionadas ao sono e pesadelos.
“No geral, os pacientes de ambos os grupos tiveram benefícios”, disse Dr. W. Vaughn.
Não ocorreu nenhuma morte ou tentativa de suicídio durante o estudo. Cerca de 61% do grupo zolpidem-CR e 71% do grupo placebo tiveram algum evento adverso não grave, os mais comuns foram sintomas de resfriado e gripe, seguidos de náuseas, diarreia e cefaleia.
Os autores acreditam que os resultados de segurança são tão importantes quanto os de eficácia.
“Quando as empresas farmacêuticas desenvolvem um novo medicamento como um antidepressivo ou hipnótico, pacientes com tendências suicidas são rotineiramente excluídos, então não temos muitas informações sobre como tratar problemas suicidas”, disse Dr. W. Vaughn.
“Ser capaz de conduzir um ensaio clínico, embora de tamanho modesto, e fazer com que todos os pacientes o completem com segurança é, de certa forma, uma indicação de que podemos realizar ensaios clínicos em pacientes suicidas e aprender algo útil sem causar danos indevidos”, disse ele.
Os pesquisadores acompanharam os pacientes uma e duas semanas após o final do estudo. Esse acompanhamento foi importante, disse Dr. W. Vaughn, porque “sentimos que estávamos em território desconhecido” e que os pacientes poderiam estar “vulneráveis”.
Os pesquisadores descobriram que as melhoras na ideação suicida e insônia persistiram após a suspensão do hipnótico.
Uma limitação do estudo o fato de a polissonografia não ter sido uma medida de desfecho. Além disso, o estudo não comparou um hipnótico com a terapia cognitivo-comportamental para insônia, que comprovadamente eficaz para insônia em pacientes com depressão.
Uma abordagem adequada?
Ao comentar sobre o estudo para o Medscape, Dr. Wilfred R. Pigeon, Ph.D., professor de psiquiatria e ciências da saúde pública e diretor do Neurophysiology Research Laboratoryda University of Rochester Medical Center, nos EUA, disse que o trabalho foi bem planejado.
Dr. Wilfred concordou que os procedimentos do estudo “fornecem um modelo para a inscrição e manutenção em estudos de pacientes com alto risco de suicídio”.
Além disso, os resultados “claramente fundamentam uma forte relação entre a redução da gravidade da insônia e a redução da ideação suicida”, afirmou ele.
No entanto, Dr. Wilfred teve algumas reservas sobre o estudo.
Dado que não houve efeito do hipnótico em comparação com o placebo para a medida na SSI e houve um pequeno efeito para a medida na C-SSRS, “os resultados gerais não apoiam o uso zolpidem-CR na redução da ideação suicida associado a um ISRS em pacientes com depressão e insônia graves”, disse ele.
Embora o tratamento da insônia seja um alvo válido e importante para a prevenção do suicídio entre pacientes deprimidos, “ainda não está claro se o tratamento da insônia com hipnóticos nesses pacientes é o meio terapêutico apropriado”, disse Dr. Wilfred.
Ele observou que evidências epidemiológicas associam alguns hipnóticos ao aumento do risco de segurança, embora nenhum desses eventos adversos tenha ocorrido no estudo em pauta.
Fonte: Medscape