Tratar pessoas que sofreram acidente vascular cerebral (AVC) não grave ou ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco dentro das primeiras 24 horas e pelos 21 dias subsequentes com terapia antiplaquetária dupla com clopidogrele ácido acetilsalicílico (AAS) resultou em benefício comparado com o tratamento com ácido acetilsalicílico isolado, ao equilibrar os riscos de um novo AVC versus evento hemorrágico, segundo dados agrupados de dois estudos duplo-cegos randomizados.
A análise usou dados individuais de mais de 10.000 participantes dos estudos CHANCE e POINT já publicados, ambos comparando uma combinação de clopidogrel e ácido acetilsalicílico com ácido acetilsalicílico isolado.
“Pacientes com AVC isquêmico agudo não grave e AIT de alto risco se beneficiaram do tratamento com clopidogrel + ácido acetilsalicílico”, disse ao Medscape o autor do estudo, Dr. Claiborne Johnston, médico, reitor e vice-presidente de assuntos médicos da Dell Medical School of the University of Texas at Austin.
“Esta análise secundária indicou que 21 dias pode ser a duração ideal do tratamento para maximizar o benefício de redução de eventos isquêmicos e minimizar o risco de hemorragia”, Dr. Claiborne acrescentou.
Os mesmos pesquisadores fizeram os ensaios clínicos individuais incluídos no último relatório. O estudo Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE) mostrou um risco 32% menor de recorrência de AVC em pacientes chineses que foram tratados com uma combinação de clopidogrel e ácido acetilsalicílico nas primeiras 24 horas em comparação com os que receberam apenas ácido acetilsalicílico. O estudo também não mostrou aumento do risco de complicações hemorrágicas, conforme publicado anteriormente pelo Medscape.
Um segundo estudo, o Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) também favoreceu o clopidogrel + ácido acetilsalicílico vs. ácido acetilsalicílico isolado em uma população internacional de pacientes.
“No entanto, um aumento na hemorragia grave observado no estudo POINT foi motivo de preocupação sobre os riscos de sangramento no tratamento antiplaquetário duplo”, disseram os pesquisadores.
“Ainda existem incertezas sobre os riscos e benefícios da terapia antiplaquetária dupla e a sua duração ideal para o AVC não grave ou AIT”, acrescentaram. “Além disso, os dois ensaios foram de tamanho moderado, e a análise de dados agrupados pode fornecer estimativas mais precisas dos desfechos do tratamento.”
Diferenças significativas foram observadas
Do total de 10.051 participantes, 5.016 foram distribuídos aleatoriamente entre os dois estudos que analisaram o uso de clopidogrel + ácido acetilsalicílico e 5.035 pacientes para ácido acetilsalicílico isolado. Quase 61% eram homens, e a média de idade foi de 63 anos. Aproximadamente 65% tiveram AVC não grave e 35% tiveram AIT.
Aos 90 dias, 6,5% do grupo que recebeu tratamento duplo vs. 9,1% do grupo que usou ácido acetilsalicílico isolado tiveram um novo AVC isquêmico ou hemorrágico (razão de risco ajustada ou adjusted hazard ratio, aHR, de 0,70; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,61 a 0,81; P < 0,001).
Esses achados foram semelhantes quando os pesquisadores controlaram o tratamento para o uso de medicamentos hipolipemiantes ou anti-hipertensivos (aHR = 0,70; IC 95%, de 0,60 a 0,82; P < 0,001).
No total, 0,6% dos participantes teve hemorragia importante no grupo que recebeu tratamento duplo vs. 0,4% no grupo que usou ácido acetilsalicílico isolado (aHR = 1,59; IC 95%, de 0,88 a 2,86). A diferença não foi estatisticamente significativa (P = 0,12).
A taxa de hemorragia leve aos 90 dias também foi mais alta no grupo que recebeu tratamento duplo do que no grupo que usou ácido acetilsalicílico isolado (1,9% vs. 0,9%) (aHR = 2,01; IC 95% de 1,41 a 2,86; P < 0,001).
Não houve diferenças significativas entre os dois grupos nas taxas de AVC hemorrágico ou morte por todas as causas.
Hora de agir?
“O número absoluto de eventos isquêmicos graves prevenidos pelo uso de clopidogrel + ácido acetilsalicílico excedeu o aumento de hemorragias graves, particularmente nas primeiras três semanas de tratamento”, disseram os pesquisadores.
Por exemplo, nos primeiros 21 dias, aqueles que receberam tratamento com clopidogrel + ácido acetilsalicílico apresentaram uma taxa significativamente menor de eventos isquêmicos graves (5,2%) em comparação com os que receberam ácido acetilsalicílico isolado (7,8%) (aHR = 0,66; IC 95%, de 0,56 a 0,77; P < 0,001).
Nas análises de “benefício clínico”, o tratamento combinado teve um benefício positivo no período total de estudo de 90 dias, bem como nos primeiros 21 dias após a randomização. Por outro lado, eles encontraram um benefício não significante entre os dias 22 e 90, independentemente de atribuírem um peso para a hemorragia grave de 0,5 a 1,2 vezes o peso de um evento isquêmico grave.
Um ponto forte do estudo foi a inclusão de pacientes de diferentes contextos e populações, explicaram os autores. Além disso, a consistência dos resultados entre os ensaios CHANCE e POINT sugere que os achados “são generalizáveis para uma ampla gama de pacientes com AVC não grave ou AIT”.
O Dr. Claiborne disse que ele e seus colaboradores planejam continuar essa linha de pesquisa. “Atualmente, estamos testando outros antiplaquetários nesse cenário. Sabemos que o risco de derrame subsequente é muito alto nos dias e semanas após um AVC isquêmico ou um AIT, e achamos que há espaço para melhorias em termos da redução desse risco.”
Capaz de mudar a prática clínica?
“Esta metanálise comparando o uso de clopidogrel + ácido acetilsalicílico com ácido acetilsalicílico isolado para tratar AVC isquêmico agudo não grave ou AIT de alto risco incluiu os dois maiores ensaios randomizados da área, com baixo risco de viés”, comentou para o Medscape o Dr. Rustam Al-Shahi Salman, médico, professor de neurologia clínica da University of Edinburgh, no Reino Unido.
“Os ensaios foram semelhantes, embora a duração da terapia antiplaquetária dupla e as definições de eventos-desfecho tenham diferido.”
“Não está claro”, disse o Dr. Rustam, “por que os autores não usaram todos os dados disponíveis, incluindo o terceiro ensaio que analisou esta questão em 396 pacientes, o ensaio FASTER.”
Os achados desta análise conjunta de dois ensaios são “clinicamente relevantes”, disse o Dr. Rustam, que não participou do estudo em pauta. Eles também confirmam os resultados de uma revisão sistemática e metanálise dos três ensaios. Juntas, essas evidências indicam que “a redução benéfica de eventos isquêmicos com a terapia antiplaquetária dupla feita com clopidogrel e ácido acetilsalicílico sendo administrada nas primeiras 24 horas após AIT de alto risco ou AVC isquêmico não grave, ocorre nos primeiros 10 a 21 dias, e mais tarde provavelmente não”, acrescentou.
“Juntos, esses resultados influenciarão as diretrizes para a prática clínica diária em todo o mundo”, afirmou ele.
Fonte: Medscape