Paris – Pacientes obesos com diabetes tipo 2 que fizeram cirurgia bariátrica (metabólica) tiveram menos probabilidade de apresentar um dos seis principais eventos adversos cardiovasculares maiores (mace, sigla do inglês major adverse cardiovascular event) do que pacientes semelhantes que receberam tratamento clínico, segundo achados de um novo estudo observacional.
Em comparação com pacientes obesos com diabetes tipo 2 que receberam tratamento clínico, os que foram submetidos a cirurgia bariátrica tiveram 39% menos chances de morrer por qualquer causa ou de apresentar insuficiência cardíaca, eventos coronarianos, eventos cerebrovasculares, fibrilação atrial ou nefropatia nos oito anos seguintes, relatou o Dr. Ali Aminian, cirurgião bariátrico da Cleveland Clinic, nos Estados Unidos, informou durante uma sessão científica do congresso de 2019 da European Society of Cardiology (ESC).
Para os pacientes no grupo da cirurgia, foi observado um risco 38% menor de mace de três pontos (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e morte), e a incidência de cada componente do mace de seis pontos foi menor, disse o Dr. Ali.
Os pacientes do grupo tratamento clínico não receberam nenhum dos medicamentos mais novos para diabetes, que proporcionam benefícios cardiovasculares, reconheceu o Dr. Ali, mas, a “magnitude do efeito da cirurgia foi tão impressionante que, mesmo se usássemos um novo medicamento, eu acho que os resultados não mudariam”, disse ele.
Ele concordou, no entanto, que os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica poderiam estar mais motivados a adotar um estilo de vida saudável, e “por isso, precisamos de um ensaio clínico prospectivo”.
Enquanto isso, “médicos da atenção primária, endocrinologistas e cardiologistas podem considerar a cirurgia bariátrica como uma opção para pacientes com fatores de risco cardiovascular e obesidade, e devem conversar sobre isso com os pacientes, e encaminhá-los para o programa de cirurgia bariátrica”, sugeriu. Ele lembrou que “nem todos os pacientes são elegíveis para esta cirurgia, mas esta pode ao menos ser uma opção para alguns pacientes”.
Ensaio clínico randomizado
Em um editorial que acompanha publicação, o editor adjunto do periódico JAMA e cirurgião bariátrico Dr. Edward H. Livingston, University of California, nos EUA, escreveu que os resultados do estudo devem ser interpretados com cautela, considerando o seu desenho observacional, e que os dois grupos de pacientes eram semelhantes, mas não pareados.
No entanto, esta pesquisa se baseia em outros estudos que mostraram que “ao induzir uma perda de peso substancial, a cirurgia bariátrica não apenas trata o diabetes, mas também melhora a hipertensão, os níveis de lipídios e a apneia do sono; reduz a osteoartrite e melhora muitos outros problemas relacionados com o peso”, disse ele.
O Dr. Edward escreveu: “Os muitos benefícios associados à perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica indicam que esta deve ser a opção de tratamento preferida para pacientes cuidadosamente selecionados e motivados, que são obesos, têm diabetes e que não conseguem perder peso de outra maneira.”
Os resultados foram “impressionantes”, disse ao Medscape a Dra. Maryam Kavousi, médica, Erasmus University, na Holanda, em especial a associação da cirurgia bariátrica à melhores desfechos para todas as seis medidas e, principalmente, para a insuficiência cardíaca e a nefropatia.
Mais pesquisas são necessárias, disse ela, para detectar diferenças por sexo e para descobrir a fisiopatologia subjacente.
Uma quantidade crescente de dados é favorável à cirurgia bariátrica para pacientes obesos com diabetes tipo 2, “particularmente logo após o diagnóstico, antes que as pessoas tomem vários medicamentos e insulina”, disse ao Medscape, o Dr. Robert H. Eckel, University of Colorado, EUA, que é o novo co-presidente da American Diabetes Association.
A cirurgia bariátrica realizada precocemente – quando as células beta podem recuperar sua função – é muito efetiva para a remissão prolongada do diabetes, disse ele.
Em relação ao estudo em tela, o Dr. Robert disse: “Agora temos dados sobre os desfechos de doenças cardiovasculares, nefropatia e mortalidade por todas as causas que realmente mostram a necessidade de um ensaio controlado randomizado.”
Enquanto isso, os cardiologistas “têm informação suficiente para indicar esses novos medicamentos que demonstraram benefícios cardiovasculares para seus pacientes com diabetes e, muito importante, para incluir os cirurgiões na discussão de uma possível abordagem cirúrgica”.
No entanto, ele alertou, eles precisam “escolher os cirurgiões certos”, ou seja, aqueles que têm muita experiência com bypass gástrico em Y-de-Roux ou gastrectomia vertical.
“Eu acho que essa é uma maneira de cuidar de uma doença que está fortemente relacionada ao peso”, disse o Dr. Robert.
“Se você olhar para o impacto do índice de massa corporal (IMC) ou da obesidade na incidência e prevalência de diabetes tipo 2, é incrível”.
Caso-controle, estudo observacional
É difícil para pacientes obesos com diabetes tipo 2 atingir objetivos de peso e de glicemia por meio de mudanças do estilo de vida e tratamentos farmacológicos, escreveram Dr. Ali e colaboradores.
Estudos prévios relataram que a cirurgia metabólica está associada à perda de peso duradoura e até à remissão do diabetes em alguns pacientes, mas há poucas evidências sobre os desfechos cardiovasculares em longo prazo.
Para estudar este assunto, os pesquisadores identificaram 2.287 pacientes com diabetes que foram submetidos a cirurgia bariátrica no Cleveland Clinic Health System de 1998 a 2017.
Cada paciente foi pareado com cinco pacientes do sistema de saúde com diabetes e IMC ≥ 30 kg/m2, e foram acompanhados até dezembro de 2018.
No grupo da cirurgia bariátrica, quase dois terços dos pacientes (63%) fizeram bypass gástrico em Y-de-Roux, cerca de um terço fez gastrectomia vertical (32%), banda gástrica ajustável (5%), e troca duodenal (< 1%).
Dentre os pacientes no grupo cirurgia e no grupo tratamento clínico, o percentual de mulheres foi semelhante (65,5% e 64,2%, respectivamente), assim como a mediana da idade (52,5 versus 54,8 anos), o IMC médio (45,1 vs. 42,6 kg/m2) e o nível médio de HbA1C (7,1% vs. 7,1%).
O desfecho primário foi um composto de morte por todas as causas, nefropatia diabética, eventos coronarianos (angina instável, infarto agudo do miocárdio ou intervenção/cirurgia coronariana), eventos cerebrovasculares (acidente vascular cerebral isquêmico, hemorrágico ou intervenção/cirurgia da carótida), fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.
Para o grupo da cirurgia versus o grupo tratamento clínico, a incidência acumulada em oito anos de mace de seis componentes foi de 31% vs. 48%.
Todos os componentes individuais para este desfecho também foram menores no grupo da cirurgia. Com destaque para a incidência cumulativa de nefropatia em oito anos que foi de 6,1% no grupo de cirurgia bariátrica vs. 16,3% no grupo tratamento clínico, e a taxa de insuficiência cardíaca que foi de 6,8% no grupo da cirurgia vs. 18,9% no grupo tratamento clínico.
Durante o período do estudo a mortalidade por todas as causas foi de 10,0% no grupo da cirurgia vs. 17,8% no grupo tratamento clínico, um risco 41% menor.
O peso médio reduziu 29,1 kg no grupo da cirurgia vs. 8,7 kg no grupo do tratamento clínico, e o nível médio de HbA1c reduziu 1% a mais no grupo cirúrgico do que no grupo tratamento clínico.
O estudo foi parcialmente financiado por uma subvenção sem restrições da Medtronic. Um coautor recebeu uma bolsa do National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Dr. Ali Aminian recebeu subvenções da Medtronic. As informações dos outros autores constam no artigo original.
Congresso de 2019 da European Society of Cardiology (ESC): apresentado em 02 de setembro de 2019.
Fonte: Medscape