No próximo mês, será publicado um relatório sobre um dos maiores escândalos da história do NHS, o serviço público de saúde britânico, envolvendo falhas nos serviços de maternidade do Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, na Inglaterra.
O jornalista Michael Buchanan, da BBC, que ajudou a desvendar os problemas, analisa por que tantas falhas foram permitidas por tanto tempo.
Tudo começou com um e-mail de uma mãe para outra. As duas não se conheciam — "Espero que não se importe que eu entre em contato com você e espero não causar nenhum transtorno".
Mas quase imediatamente, um vínculo se formou — e despertou uma faísca em um casal que apenas dois meses antes havia prometido seguir em frente com suas vidas. Era uma noite de segunda-feira de junho de 2016, quando Kayleigh Griffiths, em um momento de clareza em meio à névoa do luto, escreveu o e-mail.
Ela e o marido Colin haviam dado as boas-vindas à segunda filha, Pippa, no final de abril.
Eles haviam decidido pelo parto domiciliar por causa do "estado deplorável", segundo ela, do centro de parto em Shrewsbury.
Pippa chegou ao mundo em segurança, mas teve dificuldade para se alimentar quase de cara. Kayleigh falou com a equipe de obstetrícia em quatro ocasiões sobre suas preocupações, incluindo uma ligação desesperada por volta das 3h da manhã depois que a filha tossiu um líquido marrom. E foi repetidamente dito a ela para não se preocupar. Às 11h30 da manhã seguinte, Pippa deixou de responder.
"Eu fiquei parada e observei seu peito, não estava se movendo", lembra Kayleigh.
"Coloquei minha mão sob o nariz dela para sentir a respiração, e não havia nada. Neste momento, o pânico absoluto tomou conta."
Ela gritou por Colin, que começou desesperadamente a tentar ressuscitar a filha enquanto chamavam uma ambulância. Pippa morreu naquela tarde. Ela tinha apenas 31 horas de vida. A causa da morte, o casal foi informado mais tarde, foi uma infecção — Streptococcus do grupo B.
O Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust disse à família que realizaria uma investigação. Mas depois de várias semanas de silêncio, Kayleigh entrou em contato com o hospital e foi informada de que era uma investigação interna — e que a contribuição do casal não seria necessária.
Kayleigh, uma auditora do NHS em uma instituição diferente, temia que a verdade estivesse sendo escondida dela. Foi quando ela decidiu enviar o e-mail.
Rhiannon Davies estava de férias em Pembrokeshire, no País de Gales, com o marido, Richard Stanton, quando recebeu a mensagem.
Kayleigh tinha visto a significativa cobertura da imprensa local sobre o esforço de sete anos do casal para descobrir a verdade sobre a morte da filha sob os cuidados da mesma instituição de Shropshire.
Ao longo de algumas horas frenéticas, a enorme euforia da chegada de uma nova vida foi oprimida pelo luto da perda repentina.
Rhiannon havia engravidado do primeiro filho do casal em 2008. Ela foi avaliada como tendo uma gravidez de baixo risco e foi aconselhada a ter o bebê em um centro de parto liderado por parteiras, administrado pelo Shropshire Trust em Ludlow, sua cidade natal. Nos dias que antecederam o parto, ela notou que os movimentos do bebê haviam diminuído. Ela relatou suas preocupações aos médicos da instituição, mas foi informada de que simplesmente tinha um bebê preguiçoso.
Então, quando Rhiannon entrou em trabalho de parto em 1º de março de 2009, ela foi para a unidade liderada por parteiras.
"Kate nasceu às 10h03 da manhã", lembra Richard.
"É difícil descrever a felicidade que você sente."
Rhiannon conta que Kate começou a fazer um barulho estranho. "É chamado de grunhido, mas não é, é um murmúrio. A parteira disse que ela estava tentando chorar. Ela não estava — este é um sinal claro e distinto, se você sabe o que está fazendo, de que o bebê está com dificuldade respiratória. Ela abriu os olhos uma vez, lindos olhos azuis." Kate estava gravemente doente e precisava de cuidados médicos urgentes. Mas os médicos mais próximos estavam a 45 minutos.
As parteiras "perderam o controle da situação", disse Richard, mas uma ambulância aérea acabou chegando para levar Kate a um hospital em Birmingham.
O casal acompanhou a filha, mas Rhiannon desmaiou e foi levada para o hospital em Worcester. Richard correu para o lado da filha.
"Kate estava em um berço de incubação com fios e tubos", recorda. "Não houve recuperação desta situação. Então, seis horas depois de segurar minha bebê recém-nascida, embalei Kate em meus braços morrendo. A principal memória que tenho daquele dia é ouvir Rhiannon chegar para saber que Kate não estava mais entre nós, e os gritos de dor de Rhiannon." O relatório inicial da instituição mencionou a morte, mas a descreveu como um evento "sem danos".
Em 2012, uma comissão investigadora concluiu, no entanto, que a morte de Kate era evitável — os movimentos reduzidos deveriam ter levado Rhiannon a dar à luz em um hospital, com médicos à disposição.
Em uma resposta por escrito, no entanto, a instituição afirmou que o atendimento "dado à Sra. Davies estava de acordo com as diretrizes locais e nacionais". Mas o casal continuou a lutar, pressionando por dois relatórios independentes, que foram publicados nos quatro anos seguintes.
Finalmente, em abril de 2016, a diretoria da instituição realizou uma reunião extraordinária, na qual se desculpou e aceitou que a morte de Kate era evitável. "Foi uma experiência muito emotiva", diz Rhiannon.
"Mas foi muito, muito, muito para nós no final".
Rhiannon poderia facilmente ter ignorado o e-mail em junho, mas havia algo em Kayleigh, diz ela, que significava que ela precisava responder.
Em vários aspectos, as duas são o extremo oposto — Kayleigh é quieta e analítica, Rhiannon é enérgica e passional. A família Griffiths precisava de conselhos práticos sobre como responsabilizar a instituição. Richard e Rhiannon forneceram este suporte e, em abril de 2017, um legista concluiu que a morte de Pippa era evitável, uma vez que a instituição não forneceu à família informações que permitiriam reconhecer a gravidade da deterioração da condição do bebê.
À medida que o vínculo entre as mães se aprofundava, suas conversas se transformavam em outra coisa.
Armadas com pouco mais do que uma suspeita corrosiva, elas começaram a vasculhar a internet, registros de médicos legistas e avisos de óbito para ver se alguma outra família havia recebido atendimento precário de maternidade na Shropshire Trust. Elas reuniram 23 casos que remontam a 2000 — incluindo natimortos, mortes neonatais, mortes maternas e bebês nascidos com lesões cerebrais. Chocadas com o que haviam encontrado, elas escreveram ao então secretário de saúde, Jeremy Hunt, em dezembro de 2016, pedindo a ele que ordenasse uma investigação.
Ele concordou e, em maio de 2017, a parteira sênior Donna Ockenden foi nomeada para liderar a revisão.
"Nós sentamos olhando as anotações sobre os 23 casos originais, e nossa opinião foi de que são casos muito, muito sérios", disse Ockenden ao programa Panorama, da BBC.
"Estes estão entre os casos mais graves que vimos em nossas carreiras. A probabilidade era de que, quando se tentasse montar o quebra-cabeça completo, houvesse outros casos, mas não sabíamos disso no início."
Até agora, eu estava ciente de problemas significativos na instituição. Conheci Richard e Rhiannon no final de 2016 e, quando eles descreveram suas preocupações, comecei a investigar. Em abril de 2017, revelei que houve pelo menos sete mortes evitáveis na instituição em apenas 20 meses.
Esta história inicial me levou a uma busca de cinco anos, uma investigação que ajudou a desvendar anos de falhas e luto.
À medida que eu revelava mais falhas, o número de famílias que procuravam Donna Ockenden aumentava rapidamente.
Foi inicialmente uma investigação de 23 casos — mas a equipe de revisão já examinou o atendimento que 1.862 famílias receberam. Uma das questões que a investigação já observou, em um relatório provisório publicado em dezembro de 2020, é que em muitos casos a instituição deixou de investigar depois que algo deu errado, ou simplesmente realizou sua própria investigação. O Panorama descobriu que a instituição desenvolveu seu próprio sistema de investigação, o que eles chamaram de Revisão de Caso de Alto Risco.
Estava fora de qualquer modelo nacional usado para ajudar a aprender lições a partir de incidentes — e não parece ser um sistema usado em nenhuma outra organização do NHS. Outra consequência do sistema pouco ortodoxo foi que menos incidentes foram reportados às entidades reguladoras do NHS, limitando a oportunidade de aprender lições.
Um dos primeiros casos da lista original de 23 compilados pelos dois casais foi a morte de Kathryn Leigh em 2000. O Panorama investigou o caso e descobriu que uma questão identificada há quase duas décadas viria a surgir repetidamente em incidentes subsequentes. Kathryn nasceu em péssimas condições após uma cesariana de emergência depois que sua mãe passou a noite toda em trabalho de parto. Ela precisava ser ressuscitada, mas os médicos usaram o equipamento errado — e o bebê morreu 21 minutos após o nascimento.
A instituição admitiu este erro, mas se recusou a aceitar críticas a seus cuidados de maternidade no inquérito sobre a morte de Kathryn, realizado em abril de 2003.
Uma testemunha especializada chamada pelo legista disse ao tribunal: "Na minha opinião, a necessidade de ressuscitação de Kathryn Leigh surgiu da gestão incompetente da gravidez e trabalho de parto de sua mãe".
Esta crítica, o Panorama conseguiu revelar, levou o advogado da família a levantar no tribunal se havia "algum tipo de política ou viés embutido para tentar fazer partos naturais no maior número possível de casos".
A questão também se baseou em questionamentos feitos pelos pais de Kathryn, Phil e Sonia. "Fiquei pensando no fato de ter ficado tanto tempo até ir para a cesariana", disse Sonia.
"Fiz muitas pesquisas e descobri que o Shrewsbury Hospital tinha a menor taxa de cesarianas em todo o Reino Unido." A maioria dos casos que a revisão de Ockenden está examinando data de 2000 a 2019. Em seu relatório provisório, a essência das preocupações de Sonia Leigh foi fortemente destacada. A investigação descobriu que as taxas de cesarianas na instituição de Shropshire foram até 12% mais baixas do que a média da Inglaterra durante o período que estão analisando. A reputação da instituição em relação a números excepcionalmente altos de partos normais era conhecida.
O Panorama descobriu que apenas um mês antes do inquérito de Kathryn Leigh, uma audiência parlamentar foi realizada para discutir preocupações em relação ao número crescente de cesarianas em toda a Inglaterra.
Havia a preocupação de que o parto estivesse sendo supermedicalizado e que muitas mulheres estivessem sendo submetidas a procedimentos cirúrgicos desnecessários, que, como qualquer operação, acarretam riscos. E também custam mais dinheiro.
Mas um hospital foi elogiado por sua abordagem — o Royal Shrewsbury.
Na época, os níveis de cesariana da unidade eram metade da média da Inglaterra, e uma equipe do hospital viajou para Londres.
Na sessão de evidências, vista pelo Panorama, o então diretor clínico do Royal Shrewsbury disse aos parlamentares:
"A cultura da nossa organização é que temos baixas taxas de intervenção, e uma vez que isso é conhecido, atraímos tanto parteiras quanto obstetras que gostam de atender dessa maneira." Seu colega, o gerente do serviço às mulheres na época, acrescentou que as parteiras que haviam trabalhado em outros lugares "quase precisam de uma reciclagem para poder trabalhar em Shropshire".
"Recrutamos pessoas que pensam da mesma forma. Se você quer manter algo funcionando e acredita nisso, não quer empregar pessoas que não acreditam no que você acredita." Ao discutir as conclusões iniciais de sua investigação, Donna Ockenden disse ao Panorama: "Houve casos em que recorrer mais cedo à cesariana, em vez de insistir em um parto normal, poderia muito bem ter levado a um desfecho melhor para a mãe ou para bebê ou ambos. As baixas taxas de cesariana eram um prêmio." E a instituição havia sido elogiada por elas.
Enquanto as famílias Griffiths e Stanton-Davies estavam se esforçando para que o Shrewsbury and Telford Trust fosse alvo de uma investigação externa rigorosa, dentro da organização Bernie Bentick também estava fazendo um apelo por mudanças.
Obstetra e ginecologista por quase 30 anos no Shrewsbury and Telford Trust até se aposentar em 2020, ele é o primeiro ex-membro da equipe a falar abertamente sobre o que estava acontecendo lá dentro.
Ele contou ao Panorama que escreveu para a alta direção em várias ocasiões destacando os problemas. "Fui apoiado por vários colegas clínicos e escrevi um longo e-mail para meus superiores hierárquicos, para o executivo-chefe, descrevendo a gravidade dos problemas como eu os via — incidentes de cultura disfuncional, de bullying, de imposição de mudanças na prática clínica que muitos médicos consideravam inseguras." Ele diz que, embora tenha havido uma "genuína tentativa de tentar garantir que os melhores padrões fossem alcançados" dentro do departamento de maternidade, a deterioração da cultura deixou os funcionários cada vez mais "ansiosos" e "cautelosos", tornando seu desempenho "aquém do ideal".
"Como os recursos eram escassos", disse Bentick, "havia uma tendência de culpar as pessoas por não seguirem as diretrizes, em vez de olhar para os fatores subjacentes que podem ter levado a um problema específico e, em particular, os níveis de funcionários no departamento de obstetrícia. Muitas vezes não eram suficientes."
A falta tanto de parteiras quanto de médicos especializados foi um problema durante anos na instituição, de acordo com ex-funcionários com quem o Panorama conversou.
Mas há muito poucos funcionários nas maternidades em todo o país, de acordo com o Royal College de Obstetras e Ginecologistas (RCOG).
Eles afirmam que milhares de parteiras e centenas de obstetras são necessários agora. Os serviços de maternidade, segundo eles, precisam de um financiamento adicional de até £ 300 milhões por ano. Em resposta às suas queixas, Bernie Bentick disse que algumas investigações "superficiais" foram abertas, mas ele sentiu que a direção nunca chegou ao cerne dos problemas.
"Creio que algumas das maneiras pelas quais eles responderam aos problemas eram para tentar preservar a reputação da organização, em vez de fazer algo prático."
"Eles estavam preparados para fazer pequenas mudanças, o que eles consideravam proporcionais, para tentar melhorar a situação. Mas eu não acho que eles realmente entenderam a gravidade dos problemas culturais dentro da instituição." Nos últimos anos, segundo ele, se abriu uma lacuna entre a direção da instituição e seus médicos, que ele diz ter sido causada principalmente por um problema que todo o NHS enfrenta — a falta de gestores treinados e de boa qualidade que tenham tanta responsabilidade profissional quanto os médicos . "Se os recursos tivessem sido disponibilizados para empregar números adequados (de funcionários), então a situação poderia ter sido profundamente diferente. Sinto uma pena e tristeza imensa pelas famílias e espero que o NHS responda de forma a garantir que a qualidade dos atendimentos esteja na vanguarda do que prestamos no NHS."
A equipe de Ockenden, que chegou a ter mais de 80 médicos, já falou até agora com mais de 800 famílias.
Seu relatório provisório encontrou nove áreas em que a instituição falhou repetidamente. Além das baixas taxas de cesarianas, eles destacaram o uso excessivo de fórceps, o mau uso reiterado de uma droga indutora do parto, a falha em escalar as preocupações a médicos mais experientes e a falta de compaixão e bondade na prestação de cuidados. "Ouvi relatos em que as mães foram informadas claramente de que a culpa era delas", disse Donna Ockenden.
"E ouvi pais que carregam uma enorme quantidade de culpa, de que deveriam ter sido capazes de defender suas esposas e parceiras. E o que eu digo é que não é culpa deles."
Uma questão recorrente que a equipe de Ockenden percebeu foi a falha da equipe em monitorar adequadamente a frequência cardíaca dos bebês. O problema levanta questões importantes para todos os órgãos do NHS encarregados de supervisionar as instituições, uma vez que a questão foi destacada como um problema em Shropshire já em 2007.
Após a falha ter sido apontada como um fator contribuinte para o nascimento de dois bebês com lesões cerebrais graves, em 2004 e 2005, a Comissão de Saúde, o órgão regulador na época, escreveu para a instituição exigindo medidas para garantir que os problemas "não se repitam e que haja um aprendizado".
Mas não há evidências de que o órgão regulador tenha acompanhado a situação, com repetidas consequências catastróficas:
- Em setembro de 2014, Kelly Jones teve gêmeas natimortas, Ella e Lola, depois que a instituição não conseguiu ler e interpretar corretamente seus batimentos cardíacos.
- Em 4 de dezembro de 2015, Graham Scott Holmes-Smith nasceu morto. A instituição admitiu que havia falhado em monitorar a frequência cardíaca fetal.
- Em 15 de dezembro de 2015, Ivy Morris nasceu com uma lesão cerebral grave depois que a equipe monitorou a frequência cardíaca de sua mãe, em vez da de Ivy — e não conseguiu detectar que ela estava em perigo. Ela morreu com quatro meses.
Apesar dos erros, o novo órgão regulador, a Care Quality Commission (CQC), não percebeu o problema. Seus relatórios, após inspeções na instituição em outubro de 2014 e dezembro de 2016, não mencionam um problema com o monitoramento dos batimentos cardíacos dos bebês. Somente em novembro de 2018, quando o CQC classificou a instituição como inadequada, que a necessidade de treinamento para monitoramento dos batimentos cardíacos dos bebês foi mencionada. O inspetor-chefe de hospitais do CQC, Ted Baker, defendeu vigorosamente a forma como sua organização está lidando com a instituição.
"As famílias de Shrewsbury e Telford foram muito importantes para impulsionar as melhorias", disse ele ao Panorama.
"As autoridades reguladoras identificaram problemas no serviço de maternidade e, posteriormente, tomaram medidas de fiscalização. Não aceito que [não detectamos os problemas]." Em um comunicado, a instituição disse à BBC que assumiu "total responsabilidade" pelas falhas nos atendimentos de maternidade.
"Oferecemos nossas sinceras desculpas por toda a angústia e dor que sabemos que isso causou."
"Desculpas por si só não são suficientes e devem ser apoiadas por ações claras e significativas. Fizemos um grande avanço, incluindo um investimento significativo em funcionários adicionais e treinamento de pessoal. Concluímos mais de 80% das recomendações do relatório provisório de Ockenden."
Eles acrescentaram que o termo Revisão de Caso de Alto Risco "não é mais usado", e que estão "alinhando" seus sistemas de investigação com aqueles "que estão sendo desenvolvidos em todo o NHS na Inglaterra". A magnitude dos erros nos partos de Shropshire significa que o poço de luto pode ser mais profundo lá, mas não é a única região que falhou com mulheres e bebês. Nos últimos anos, investigações independentes foram abertas em serviços de maternidade em Cumbria, East Kent, Nottingham e South Wales.
Desde 2017, o CQC avalia a segurança dos serviços de maternidade na Inglaterra. As estatísticas mais recentes mostram que 41% das unidades precisam melhorar sua segurança, enquanto apenas 1% é classificada como excelente.
O CQC diz que a taxa de melhora não é boa o suficiente, e Jo Mountfield, vice-presidente do RCOG, afirma que é "provavelmente" porque os pacientes são mulheres. "Acho que a saúde e as pesquisas relacionadas às mulheres neste país deveriam ter uma prioridade muito maior. Acho que as vozes das mulheres precisam ser ouvidas muito mais alto."
O relatório provisório de Ockenden levou a um investimento de quase £ 100 milhões em serviços de maternidade na Inglaterra.
O NHS England escreveu para todas as instituições de saúde na semana passada, dizendo que não limitassem mais o número de cesarianas que oferecem às mulheres.
E também afirmou que estava comprometido em fornecer serviços de maternidade seguros e compassivos.
A publicação do relatório final de Donna Ockenden no próximo mês será um marco na história do NHS — a revelação de vários casos de falhas no serviço de maternidade em uma área rural da Inglaterra.
Pippa Griffiths e Kate Stanton-Davies viveram menos de 40 horas ao todo, mas seu legado, em termos de melhorias nos serviços de maternidade, pode durar décadas.
Fonte: G1