Novas diretrizes para o tratamento de substituição renal pediátrica em caso de intoxicação

Um grupo de trabalho composto de pesquisadores do Akron Children’s Hospital, nos Estados Unidos, e nefrologistas pediátricos de várias sociedades do mundo, desenvolveram recomendações para o tratamento de substituição renal pediátrica em casos de controle de intoxicações.

As orientações foram apresentadas em abril no congresso mundial da International Society of Nephrology, na Austrália, e publicadas em novembro no periódico Pediatric Nephrology. [1]

A partir de uma busca sistemática nos bancos de dados MEDLINE, Embase e Cochrane, os especialistas elaboraram orientações para o tratamento de substituição renal em crianças e adolescentes intoxicados com álcoois, tóxicos, lítio, vancomicina, teofilina, barbitúricos, metformina, carbamazepina, metotrexato, fenitoína, acetaminofeno (paracetamol), salicilatos, ácido valproico e aminoglicosídeos.

O Dr. Marcelo de Sousa Tavares, nefrologista pediátrico do Grupo Nefroclínicas e da Rede Mater Dei de Saúde, ambos em Minas Gerais, membro do Grupo CHR – São Paulo e professor da Universidade Nove de Julho (Uninove), em São Paulo, participou da força-tarefa que elaborou as recomendações.

Em entrevista ao Medscape, o médico explicou que, em algumas situações, o acúmulo de determinada substância pode ser extremamente tóxico, mas a função global dos rins permanece normal.

“Exemplo típico é a elevação súbita da amônia (nos casos de erros inatos do metabolismo), cujo acúmulo leva à toxicidade neurológica e à intoxicação exógena. A maioria absoluta dos casos pediátricos envolve crianças e adolescentes com função renal prévia normal. Quando indicado corretamente, o tratamento de substituição renal permite a remoção das substâncias tóxicas mais rapidamente, minimizando os riscos de lesão a múltiplos órgãos, como fígado, o sistema nervoso e os próprios rins”, disse o Dr. Marcelo.

Segundo o especialista, a maioria dos casos de intoxicação por medicamentos não exige tratamento de substituição renal, sendo indicado apenas para quadros muito graves e/ou muito específicos. A Tabela 1 apresenta um resumo das indicações de tratamento de substituição renal feito pelo grupo.

Tabela 1. Recomendações sobre quando iniciar a tratamento de substituição renal em crianças e adolescentes com intoxicação Indicações para tratamento de substituição renalEtilenoglicolAcidose grave (pH < 7,2); agravamento da função renal; resposta clínica refratária à terapia de suporte (não-tratamento de substituição renal) ou medicamentosa; níveis sanguíneos >25-50 mg/dL e sem melhora com antídoto ou tratamento médico.MetanolAcidose metabólica persistente (pH < 7,2) apesar de gerenciamento com terapia não-tratamento de substituição renal; mudança no padrão de alterações visuais; piora da função renal; nível sérico de metanol > 50 mg/dL e sem melhora com antídoto ou terapia médica.EtanolPiora do status do sistema nervoso central ou depressão respiratória; resposta clínica refratária à terapia de suporte não-tratamento de substituição renal ou médica; nível de álcool no sangue > 300 mg/dL com piora da função renal ou presença de outras coingestões.IsopropanolPresença de hipotensão e coma apesar de terapia de suporte; resposta clínica refratária à terapia de suporte não-tratamento de substituição renal ou médica; nível de isopropanol no sangue > 500 mg/dL.LítioPresença de arritmias que colocam a vida em risco; presença de sintomas neurológicos graves, por exemplo, status mental comprometido, confusão progressiva ou convulsões; disfunção renal e níveis de lítio no sangue > 2,5 mEq/L ou níveis de lítio sanguíneo > 4 mEq/L, independente dos sintomas.VancomicinaPersistência de altos níveis de vancomicina no sangue apesar da implementação de terapia médica em pacientes com sinais de nefrotoxicidade/ ototoxicidade; presença de disfunção renal com risco de maior acúmulo do medicamento. Interromper a tratamento de substituição renal quando níveis de vale de vancomicina estiverem menores que 15 mcg/mL e houver melhora clínica.TeofilinaToxicidade aguda com concentração sérica > 30 e < 100 mg/L, se houver êmese, convulsões ou arritmias cardíacas que não podem ser adequadamente controladas e com concentração sérica > 100 mg/L, independentemente das características clínicas; intoxicações crônicas, com concentração sérica > 30 mg/L se houver vômito, convulsões ou arritmias que não podem ser controladas; presença de status mental deprimido ou choque, apesar de ressuscitação hídrica. Interromper a tratamento de substituição renal quando os níveis de vale estiverem menores que 15-20 mg/L.BarbitúricosPresença de coma prolongado com depressão do controle autonômico da função respiratória ou circulatória; choque, apesar de ressuscitação hídrica; insuficiência respiratória exigindo ventilação invasiva.MetforminaChoque apesar de ressuscitação hídrica; acidose grave com pH < 7,0; deterioração do status mental; refratário a medidas de suporte médico não-tratamento de substituição renal.CarbamazepinaConvulsões refratárias ao tratamento; arritmia que ameaça a vida; declínio do status neurológico/coma prolongado; depressão respiratória exigindo ventilação mecânica.MetotrexatoPiora da disfunção renal ou lesão renal aguda apesar de hidratação, alcalinização urinária ou leucovorina; deterioração do status neurológico/coma prolongado com depressão do controle autonômico da função respiratória ou circulatória.FenitoínaDeterioração do status neurológico ou ataxia ou coma com depressão de controle autonômico da função respiratória ou circulatória; níveis séricos de fenitoína elevados persistentemente refratários ao uso de medidas médicas não-tratamento de substituição renal.AcetaminofenoDeclínio do status neurológico, tal como encefalopatia ou coma, com depressão do controle autonômico da função respiratória ou circulatória; acidose grave pH <7,1 refratária à terapia de suporte; níveis séricos de acetaminofeno > 1000 mg/L e quando terapia com N-acetilcisteína não foi iniciada.SalicilatosDeterioração do status neurológico ou presença de coma com depressão do controle autonômico de função respiratória ou circulatória; edema pulmonar ou cerebral apesar do uso de terapia médica não-tratamento de substituição renal; acidose grave pH < 7,2 apesar de terapia de suporte; níveis de salicilato no sangue > 100 mg/dL com função renal normal ou níveis de salicilato > 90 mg/dL com função renal comprometida.Ácido valpróicoDeterioração do status neurológico ou coma; presença de choque apesar de ressuscitação hídrica; insuficiência respiratória exigindo ventilação invasiva; acidose grave com pH < 7,1 apesar de terapia de suporte.AminoglicosídeosDeterioração do status neurológico ou coma; presença de choque apesar de ressuscitação hídrica e agravamento da função renal.

Quando o tratamento de substituição renal é indicado para pacientes pediátricos com intoxicação, a hemodiálise costuma ser a estratégia de primeira linha.

“A hemodiálise é superior à diálise peritoneal nos casos de intoxicação por vários motivos: (1) independe do tempo de troca entre o peritônio e os capilares peritoneais; (2) dispensa o tempo de espera para a cicatrização adequada após o implante de cateter de diálise até que seja alcançado volume de troca que permita a maximização das trocas; e (3) a retirada da substância intoxicante é mais rápida”, destacou o Dr. Marcelo.

O nefrologista lembrou que, “em locais onde não há disponibilidade de métodos com circulação extracorpórea, a diálise peritoneal, entre outras medidas, é de extrema valia”.

Nos Estados Unidos, os tipos de intoxicação mais comuns entre crianças são por acetaminofeno, álcool e salicilatos; dados de 2017 apontam mais de 35.000, 10.000 e 5.000 casos, respectivamente. [2]

Segundo o especialista, no Brasil, há uma subnotificação das intoxicações por medicamentos.

“O perfil das intoxicações em nosso país é distinto, e envolve outras substâncias, como os agrotóxicos nas zonas rurais, além de perfil de uso de determinados medicamentos. O uso de salicilatos em crianças é menos comum do que nos Estados Unidos, e pais jovens costumam ter medicamentos de uso próprio à disposição que não são corretamente armazenados, ficando ao alcance da criança. É o caso dos barbitúricos, antidepressivos, anticonvulsivantes e contraceptivos orais. Em relação aos adolescentes, o perfil de risco envolve medicamentos ingeridos muitas vezes visando o suicídio, envolvendo, portanto, benzodiazepínicos, antidepressivos e anticonvulsivantes (normalmente em grande quantidade). Estes representam a maioria dos casos notificados”, alertou o médico.

Para o Dr. Marcelo, no Brasil, um dos principais desafios em relação ao tratamento de substituição renal é disponibilizar a diálise (principalmente a hemodiálise) em hospitais referenciados aos centros regionais de intoxicação, bem como otimizar o tempo de início do tratamento, de modo a permitir a rápida recuperação do paciente. 

Fonte: Medscape

#diretrizes #pediatria #Substituiçãorenal #tratamento

0 visualização

© 2020 Portal Saúde Agora. Tudo sobre SAÚDE em um só lugar!

  • Facebook
  • Instagram