Novas diretrizes de conduta na TSV: a ablação por cateter é fundamental

Paris — A ablação por cateterismo foi colocada na linha de frente e no centro das diretrizes mais recentes de conduta em caso de taquicardia supraventricular (TSV) pela European Society of Cardiology (ESC). Essas orientações também redefinem o uso do tratamento farmacológico para este quadro e fazem recomendações importantes para as gestantes.

Além disso, as orientações deixaram para trás uma miríade de medicamentos que antes eram considerados parte integrante do tratamento convencional para lidar com esta família de arritmias. A última vez em que a ESC emitiu diretrizes de conduta para a TSV foi em 2003.

O Dr. Demosthenes G. Katritsis, Ph.D., médico do departamento de cardiologia do Hospital Higeia em Atenas, Grécia, que codirigiu a força-tarefa das diretrizes, disse ao Medscape que dado o acúmulo de conhecimentos ao longo dos anos, este era o “momento propício” para atualizar as diretrizes.

Em comparação à versão anterior, as diretrizes de 2019 contêm vários aperfeiçoamentos da força das recomendações de utilização de medicamentos para o tratamento de taquicardia supraventricular. Além disso, muitos medicamentos foram simplesmente descartados.

O Dr. Demosthenes explicou que o que mudou foi que “nós aprendemos a utilizar os medicamentos com segurança”, salientando que, “com a possível notável exceção dos β-bloqueadores e dos bloqueadores do canal de cálcio”, a maioria dos medicamentos utilizados para tratar a TSV são arritmogênicos.

“O que eu quero dizer é que podem ter um efeito antiarrítmico, mas, ao mesmo tempo, podem causar outras arritmias”, disse o especialista.

“É por isso que você vê com alguns deles, por exemplo, o sotalol ou a quinidina usados no passado, que tivemos aumento da mortalidade, em vez da diminuição da mortalidade”.

O Dr. Demosthenes disse que “agora estamos mais sábios”, destacando que “muitos dos principais pontos de nossas diretrizes são nunca recomendar o tratamento farmacológico prolongado, exceto com β-bloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio”.

Talvez uma característica notável das diretrizes apresentadas no ESC Congress 2019 e publicadas no periódico European Heart Journal, é o fato de não conterem a referência de muitos novos medicamentos desde a versão de 2003. No entanto, o Dr. Demosthenes destacou que existe uma nova indicação para a ivabradina, e “comprovamos o valor da ibutilida e da dofetilida na conversão do flutter atrial”.

As diretrizes também mencionam o bloqueador de canal de cálcio etripamil. “Se for comprovado nos ensaios clínicos de extensão que pode ser útil, será um grande passo adiante”, disse o Dr. Demosthenes. “Ainda não o recomendamos, contudo, porque pensamos que as evidências não são suficientemente convincentes para qualificá-lo para uma diretriz”.

Para o médico, no entanto, uma das principais mudanças diz respeito à ablação por cateterismo por causa dos impressionantes resultados obtidos com esta técnica, com índices de sucesso de até 100%.

“Isso significa, na prática, que sempre que você está lidando com a taquicardia supraventricular, independentemente de ser reentrante ou uma arritmia focal, você tem de oferecer ao paciente a possibilidade de ablação por cateterismo, pois isso a elimina, e esse encaminhamento não acontece com muita frequência”. Fundamentalmente, isto pode ser conseguido com “a ablação convencional à moda antiga, sem mapeamento ou novas técnicas sofisticadas”, reforçou o Dr. Demosthenes, o que significa que o procedimento deve estar disponível para a maioria dos pacientes com taquicardia supraventricular convencional.

Enquanto as evidências epidemiológicas da taquicardia supraventricular são limitadas, sua prevalência estimada na população geral é de 2,25 por 1.000 pessoas, com uma incidência de 2,5 por 100.000 pessoa-anos. As mulheres enfrentam o dobro do risco de TSV do que o observado entre os homens, e os pacientes com 65 anos de idade ou mais têm um risco cinco vezes maior da doença do que as pessoas mais jovens.

Embora a taquicardia supraventricular, que tem um grande leque de apresentações, não represente em si risco de vida, é uma doença que altera a função cardíaca e pode levar ao aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) e à redução da qualidade de vida.

Para examinar as últimas evidências e atualizar as diretrizes de modo a refletir uma conduta moderna, a força-tarefa, que foi codirigida pelo Dr. Josep Brugada, Ph.D., médico do Hospital Sant Joan de Déu da Universitat de Barcelona na Espanha, fez uma revisão da literatura. Além de avaliar os resultados, foram levados em conta os modificadores específicos de cada paciente, as comorbidades e as questões de aceitação do paciente, bem como a frequência do acompanhamento e a relação de vantagem econômica.

Com 16 anos transcorridos desde o último conjunto de diretrizes, muitos medicamentos antes incluídos não foram considerados, como:

  1. Sotalol e lidocaína o tratamento dos casos agudos de taquicardia com QRS alargado;

  2. Procainamida, sotalol e digoxina para o flutter atrial focal agudo;

  3. Amiodarona, sotalol e disopiramida para taquicardia atrial crônica; e

  4. Digitálicos para o flutter atrial agudo.

Além disso, amiodarona, sotalol, flecainida, propafenona, e a estratégia de sempre ter um “comprimido no bolso”, foram todos abolidos do tratamento da taquicardia atrioventricular nodal reentrante crônica nas diretrizes de 2019. Em muitos casos, a revisão também levou a melhora da força de recomendação.

Por exemplo, a força da recomendação aumentou de IIb para IIa para os β-bloqueadores no tratamento das taquicardias agudas com QRS estreito e para as taquicardias atrioventriculares reentrantes (TAVR), bem como a do verapamil para a taquicardia supraventricular na gestação e a da adenosina para o tratamento de uma taquicardia aguda com QRS alargado.

Por outro lado, a recomendação foi reduzida de I, IIa ou IIb nas diretrizes de 2019 para o verapamil e o diltiazem, para o tratamento das taquicardias agudas com QRS estreito e da procainamida e da amiodarona para o tratamento das taquicardias agudas com QRS alargado.

A mesma alteração foi feita para os β-bloqueadores no tratamento da taquicardia sinusal inapropriada, da taquicardia focal aguda e crônica, do flutter atrial agudo e da taquicardia atrioventricular nodal reentrante crônica. A recomendação também foi reduzida de I a II para o verapamil e o diltiazem no tratamento da taquicardia atrial focal crônica, do flutter atrial agudo e da taquicardia atrioventricular nodal reentrante crônica.

Novas recomendações

A força-tarefa também fez uma série de recomendações para 2019. Estas englobam recomendações classe I para a ibutilida ou a dofetilida para a conversão do flutter atrial e alta taxa de estimulação atrial para a interrupção do flutter atrial quando houver implante de marcapasso ou desfibrilador. A força-tarefa também emitiu uma recomendação classe IIa para considerar o uso da ivabradina isolada ou em combinação com um β-bloqueador nos pacientes sintomáticos com taquicardia sinusal inapropriada.

A anticoagulação também deve ser considerada para os pacientes com flutteratrial sem taquicardia atrial, embora a recomendação seja novamente IIa e as recomendações reconheçam que “os limiares para o seu início não foram determinados”.

Na gestação, as diretrizes recomendam pela primeira vez que todos os antiarrítmicos sejam evitados durante o primeiro trimestre (classe I), enquanto os bloqueadores β-1- seletivos (fora o atenolol) ou o verapamil devem ser considerados para evitar que a taquicardia supraventricular em mulheres sem síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) (IIa).

Gestantes com síndrome de WPW, mas sem doença cardíaca isquêmica ou estruturais devem ser consideradas para receber flecainida ou propafenona para evitar a taquicardia supraventricular, recomendou a força-tarefa (classe IIa). As maiores mudanças entre as diretrizes de 2003 e 2019, no entanto, giram em torno da utilização da ablação por cateterismo.

Em uma série de recomendações do procedimento, as diretrizes afirmam que a ablação por cateterismo é recomendada para os pacientes de alto risco com taquicardia supraventricular assintomática (classe I).

Também pode ser considerada para os pacientes com pré-excitação assintomática e baixo risco de via acessória pela estratificação de risco, invasiva ou não-invasiva (IIb), e para os pacientes com pré-excitação assintomática e disfunção ventricular esquerda por dissincronia elétrica (IIa).

Se uma taquicardia responsável por uma taquimiocardiopatia não puder sofrer ablação ou ser controlada farmacologicamente, então há indicação de ablação nodal com subsequente marcapasso biventricular ou no feixe de His (classe I).

Apesar de todas essas recomendações firmes, a força-tarefa reconhece que restam muitas lacunas nas evidências terapêuticas da taquicardia supraventricular, e não é a menor delas o fato de o circuito exato da taquicardia atrioventricular nodal reentrante crônica (a arritmia regular mais comum em humanos) ainda estar em aberto. Além disso, a genética da taquicardia supraventricular não foi investigada e, apesar das evidências de formas familiares de taquicardia atrioventricular nodal reentrante crônica, taquicardia atrioventricular reentrante, taquicardia sinusal e taquicardia atrial, os dados são “escassos”, observam os codiretores da força-tarefa.

Também restam questões sobre a diferenciação entre a atividade deflagrada e o aumento da automaticidade, o controle adequado de pré-excitação assintomática e o rigor da indicação da ablação por cateterismo e a propagação dos circuitos reentrantes.

A s fontes de financiamento n ão foram informadas. O Dr. Josep Brugada informa ter recebido remuneração e honorários por consultoria, participação em conselhos científicos, ser pesquisador ou membro de comitê, etc. das empresas Livanova, Boston Scientific, St Jude Medical, Biotronik. O Dr. Demosthenes G. Katritsis declara receber royalties da Oxford University Presse financiamento de pesquisa das empresas Medtronic e Boston Scientific. Os conflitos de interesse completos de todos os autores podem ser encontrados no ESC website .

European Society of Cardiology (ESC) Congress 2019. Divulgado em 31 de agosto de 2019.

Fonte: Medscape

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