Madri elabora protocolo para não encaminhar pacientes domiciliares ao hospital



A Comunidade de Madri não apenas enviou protocolos aos hospitais determinando em quais casos deveriam aceitar residentes de casas de repouso. Também os enviou aos médicos dos centros de saúde que atendem pacientes em casa para que, em função de certos requisitos, estes recebessem atendimento em casa e não fossem encaminhados aos hospitais. O protocolo ao qual o EL PAÍS teve acesso, de 23 de março, previa um aumento no número de pacientes de covid, uma “situação excepcional de catástrofe” e oferecia diretrizes para “priorizar a assistência”. Recomendava que os pacientes com possível infecção e com dificuldade para respirar permanecessem em casa e não fossem levados ao hospital dependendo da idade e do estado de saúde.


O protocolo recomenda “avaliar” que continuem em casa os pacientes que cumprirem algum destes cinco critérios: ter mais de 80 anos e doença de órgão terminal (insuficiência cardíaca crônica avançada, doença obstrutiva crônica grave, cirrose hepática, insuficiência renal crônica grave) e/ou CFS [escala de fragilidade clínica na sigla em inglês] igual ou superior a 5; estar em uma escala clínica de fragilidade de 8 a 9; ter demência moderada ou grave; sofrer de câncer terminal ou ter qualquer doença e expectativa de vida inferior a um ano. Este novo protocolo, que se juntava aos já conhecidos nos hospitais, mostra que essas instruções não eram rascunhos nem foram enviadas “por engano”, como afirmaram as autoridades de Madri.

No caso de “pacientes com comprometimento respiratório não suscetíveis de encaminhamento ao hospital”, o protocolo afirma que deve ser “realizado tratamento sintomático para o alívio e o conforto”. Esse tratamento consiste na administração de cloreto de morfina e, caso a dispneia (falta de ar) não diminua, acrescentar outro medicamento, o midazolam. O documento prevê a administração de outros medicamentos em caso de febre ou de “agitação ou vômitos”. Desde o início da pandemia em Madri, 897 pessoas morreram em suas casas.


A sigla CFS classifica de 1 a 9 o estado geral de uma pessoa, da função normal, equivalente a 1, até 9, que representa doença terminal. O 5 define pessoas “levemente frágeis”, que precisam de ajuda para algumas atividades instrumentais (economia, transporte, trabalhos domésticos, medicação), de acordo com o guia incluído no protocolo.


O protocolo indica que, se possível, “é recomendável que as decisões sejam tomadas por ao menos dois profissionais de saúde”, que tenham todas as informações disponíveis no momento “para que essas decisões sejam as melhores”. A comunicação dessas decisões ao paciente e sua família deve ser “clara, honesta e empática”. E todo o processo de tomada de decisão “deve ser documentado no prontuário médico”.


José María Molero, médico de Cuidados Primários em Madri e membro do grupo de Doenças Infecciosas da Sociedade Espanhola de Medicina de Família e Comunitária, recebeu o protocolo, como os demais médicos dos centros de saúde. Ele diz que “naquele contexto de priorizar o atendimento, foi uma orientação para a tomada de decisões” e valoriza que exigisse que ao menos dois médicos estivessem de acordo. “Foi uma recomendação e deixou aberta a possibilidade de agir de acordo com ela ou encaminhar o paciente ao hospital. Não havia limitação se a segunda opção fosse escolhida”, acrescenta. No seu caso, não teve de decidir se aplicava ou não as recomendações. Se a situação surgisse, afirma: “Estou convencido de que o encaminharia para o hospital”.


“Isso me sacudiu por dentro. Implicava fazer uma triagem por idade e condição”


Outro médico consultado por este jornal discorda dessa interpretação: “Era uma ordem e assim foi entendida por aqueles de nós que iam diariamente às casas. Foi uma diretriz enviada como protocolo; nem como sugestão nem como rascunho. Assim que eu o recebi, me sacudiu por dentro. Implicava fazer uma triagem por idade e condição. Nem sequer permitia dar uma oportunidade de resgate a essas pessoas”, diz. Este médico, que pede anonimato por medo de represálias, afirma que lutou para encaminhar seus pacientes “duvidosos”: “Tive sorte porque foram recebidos no hospital”.


Ele relata um único caso em que não houve encaminhamento ao hospital, apesar dessa ter sido sua primeira opção. Era um paciente oncológico, debilitado e com pneumonia, provavelmente devido à covid. Mas ele não o sedou como indica o protocolo. “Ofereci isso à família contra minha vontade. Optamos por não sedá-lo. Não estava em agonia”, lembra. Ele receitou outro medicamento, deu à família o número de telefone dos Cuidados Paliativos e uma semana depois o visitou novamente. Com a carga de trabalho que tiveram, não sabe o que aconteceu depois. “Esse protocolo vai contra os meus próprios valores. É negar a assistência por uma triagem decidida pela autoridade. Por mais saturados que os hospitais estejam, não se pode negar o encaminhamento a uma pessoa, e isso foi feito como uma imposição”, conclui.


Francisco Tarazona, membro da Sociedade Espanhola de Geriatria e Gerontologia, afirma que “sempre é necessária uma avaliação individual” dos pacientes e lembra que aqueles que estão em uma situação de final de vida ou de cuidados paliativos podem não se beneficiar de ir ao hospital, especialmente em uma situação de colapso desses centros. “Imagino que estes protocolos tenham sido elaborados com a intenção de poder tomar decisões rápidas com um mínimo de critérios homogêneos para agilizar os procedimentos. Uma avaliação geriátrica integral bem-feita requer 45 minutos”, explica.


Madri afirma que o documento foi modificado posteriormente


Na terça-feira, um porta-voz do Conselho de Saúde de Madri afirmou ao responder perguntas do EL PAÍS que “o documento foi modificado” em uma data posterior, que não especificou. Neste segundo documento, de acordo com o porta-voz, a idade do paciente (acima de 80 anos) foi excluída como um dos critérios, que, além disso, foram reduzidos para três em vez de cinco. Também foi alterada a frase “sua permanência em casa será avaliada”, que passou a ser “a adequação de sua permanência em casa será avaliada clinicamente e de forma individualizada”. Os três critérios para os quais se recomenda não encaminhar ao hospital foram posteriormente redigidos da seguinte forma: “Paciente com doença de órgão terminal (insuficiência cardíaca crônica avançada, doença obstrutiva crônica grave, cirrose hepática, insuficiência renal crônica grave) e/ou CFS maior ou igual a 5; paciente com escala de fragilidade clínica (CFS) de 8 a 9, paciente com câncer em fase terminal”.


O novo protocolo incluía, de acordo com a versão do departamento de Saúde, um asterisco e esta explicação: “Embora vários estudos mostrem como idades extremas (pacientes acima de uma determinada idade) estão associadas a mais comorbidades e pior situação funcional e que, segundo a experiência de outros países, nos casos de pneumonia viral grave é difícil superar a ventilação artificial prolongada em situações de fragilidade clínica, a idade por si só e tal como afirma toda a bibliografia, não é um critério válido para orientar qualquer decisão”.


O documento foi redigido para “ajudar na tomada de decisões dos profissionais de Cuidados Primários para situações extremas vivenciadas em domicílios quando atendiam pacientes em suas casas”, acrescentou o Conselho de Saúde. Um total de 34.231 pacientes acompanhados pelos Cuidados Primários foram hospitalizados, de acordo com o Conselho. Um terço deles tinha entre 80 e 89 anos. O porta-voz acrescentou que “nenhum paciente que necessitou de encaminhamento deixou de ser encaminhado” e afirmou que o documento prevê a avaliação clínica individualizada do paciente, que continuou recebendo tratamento e cuidados em casa.

O texto enviado aos centros de saúde de Madri em 23 de março indica na introdução que “é necessário dispor de recomendações que ajudem a priorizar a assistência”. Acrescenta que “é uma obrigação ética estabelecer critérios de justiça distributiva que atendam a critérios clínicos e científicos e que garantam uma prática clínica da mais alta qualidade, reduzam a incerteza na tomada de decisão dos profissionais e os apoiem na tomada de decisão com base em critérios clínicos e éticos”. Tais critérios, afirma, já são contemplados nos hospitais da Comunidade de Madri, são endossados por diferentes sociedades científicas e “os Cuidados Primários não devem ser alheios a isto”.


O protocolo cita vários documentos de recomendações ou critérios da Sociedade Espanhola de Medicina Intensiva, Crítica e de Unidades Coronarianas, da Sociedade Espanhola de Medicina de Urgência e Emergência, da Sociedade Espanhola de Medicina de Família e Comunitária, da Sociedade Italiana de Anestesia e os “Procedimentos internos realizados por hospitais da Comunidade de Madri com recomendações para a gestão da situação excepcional de catástrofe provocada pela epidemia de Covid”.


Pelo menos desde 18 de março o Conselho de Saúde elaborou protocolos, para uso nos hospitais públicos da região, que excluíam pacientes de casas de repouso com grande dependência ou com deficiência que foram sendo conhecidos com o passar das semanas. Nas casas de repouso morreram 6.007 pessoas com coronavírus ou com sintomas da doença.


O EL PAÍS revelou esta semana vários e-mails que o conselheiro de Políticas Sociais da Comunidade de Madri, Alberto Reyero (Cidadãos), enviou no início da pandemia ao colega do Conselho de Saúde, Enrique Ruiz Escudero (PP), mostrando sua impotência diante da avalanche de casos. Ele alertou que, se não recebesse ajuda, poderia acontecer que “muitos residentes em casas de repouso morressem de forma indigna” e também o alertou, se a ajuda fosse negada a pessoas com deficiência de qualquer idade: “Incorreríamos em uma discriminação de graves consequências legais”. O presidente da Sociedade Espanhola de Geriatria e Gerontologia afirmou no domingo que os protocolos sobre o tratamento de idosos de casas de repouso durante a crise do coronavírus foram “mal interpretados” e “deturpados”. “Não se negou atendimento hospitalar de alto nível a nenhum idoso vulnerável se isto foi considerado necessário”, apontou.


Fonte: El País

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