Expansão da indicação de TAVR: diretrizes devem ser antecipadas, dizem especialistas

A Food and Drug Administration (FDA) norte-americana publicou este mês a expansão da indicação da substituição valvular aórtica transcateter (TAVR, sigla do inglês, Transcatheter Aortic Valve Replacement) para pacientes com estenose valvar aórtica grave, passando a incluir pessoas com baixo risco de morte e de complicações associadas à cirurgia entre os possíveis beneficiados pelo procedimento percutâneo.

Durante o II Simpósio Internacional de Cardiologia da Rede D’Or São Luiz, realizado em agosto no Rio de Janeiro, o Dr. Vinicius Esteves, cardiologista intervencionista da Rede D’Or São Luiz, em São Paulo, explicou que a publicação da FDA é um indicativo de que atualizações nas diretrizes internacionais provavelmente serão antecipadas.

O Dr. Vinicius foi um dos moderadores da sessão sobre valvulopatias, na qual especialistas discutiram casos clínicos.

O Dr. Marden Tebet, cardiologista intervencionista da Rede D’Or São Luiz, em São Paulo, apresentou o primeiro relato:

  1. Paciente de 70 anos de idade, do sexo feminino, com hipertensão (em uso de losartana) e diabetes (em uso de insulina). Ela estava sintomática, queixando-se de cansaço, e o exame físico foi característico de estenose aórtica. A aposentada era casada e funcionalmente ativa, sem fragilidade, mas com insuficiência cardíaca congestiva (NYHA classe II, passados cinco meses). Sua pressão pressão arterial (PA) era de 135 × 87 mmHg, frequência cardíaca (FC) de 76 batimentos por minuto (bpm) e índice de massa corporal (IMC) = 23,7 kg/m2. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) = 64%, LV 37/29 mm, estenose aórtica calcificada e morfologia bicúspide. A área da valva aórtica (AVA) era de 0,7 cm2.

Segundo explicou o palestrante, a equipe optou por fazer uma angiografia tomográfica que revelou baixo risco cirúrgico. Após discussão, preferiram uma abordagem minimalista, com implante de válvula aórtica transcateter (TAVI, sigla do inglês Transcatheter Aortic Valve Implantation) com balão expansível. A paciente apresentou boa evolução clínica e teve alta hospitalar em ritmo sinusal.

As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) de 2017, lembrou o Dr. Vinicius, colocam a TAVI não como uma alternativa à cirurgia, mas sim como a escolha terapêutica para idosos com estenose aórtica sintomática e de extremo alto risco, alto risco e risco intermediário.

No entanto, estudos publicados este ano no periódico New England Journal of Medicine podem contribuir para a expansão da indicação desse procedimento, passando a englobar os pacientes de baixo risco.

O estudo Evolut Low Risk Trial, cujo desenho era de não inferioridade e que teve como desfechoprimário composto morte ou acidente vascular cerebral (AVC) incapacitante, demonstrou que a TAVR foi não inferior à cirurgia em pacientes com estenose aórtica grave e com baixo risco cirúrgico.

O estudo PARTNER 3 também mostrou que a TAVR é viável para pacientes de baixo risco. O diferencial, no entanto, está no desenho da pesquisa: inicialmente, a proposta era de não inferioridade, mas com margem de superioridade predeterminada. Além disso, a análise de 1.000 pacientes com média de idade de 73 anos, incluiu reinternação hospitalar como desfecho primário composto. Os autores observaram que a taxa de morte, AVC ou reinternação hospitalar em um ano foi significativamente menor nos pacientes submetidos à TAVR quando comparados com os que passaram por cirurgia.

Artigo publicado no Medscape

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