Diretrizes para prevenção de fraturas secundárias: muitos pacientes não têm recebido tratamento

Orlando, Flórida – Novas diretrizes de consenso sobre a prevenção de fraturas secundárias publicadas por uma coalizão de especialistas em saúde óssea, organizações profissionais e grupos de defesa de pacientes fornecem recomendações abrangentes sobre o atendimento de pessoas acima de 65 anos com fratura de quadril ou vértebra, dando ênfase ao tratamento, à comunicação e ao cuidado multidisciplinar.

Isso “é muito importante porque, pela primeira vez, temos esse consenso de que determinadas coisas vão funcionar e de que essas práticas podem ser adotadas de forma mais ampla chegando a todos os pacientes com fraturas que deixariam de receber estes cuidados”, disse ao Medscape, o Dr. Bart Clarke, médico, ex-presidente da American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) durante a recente reunião anual de 2019 da ASBMR.

A íntegra do consenso foi publicada no periódico Journal of Bone and Mineral Research para coincidir com o congresso.

A falta de tratamento passou de “pouco” para “quase nunca prescrito”

A motivação principal das diretrizes são as evidências sobre a “ausência de tratamento” cada vez maior, de que muitos pacientes que deveriam receber medicamentos para osteoporose após uma fratura não recebem o tratamento ou deixam de tomar os medicamentos por opção.

Cabe ressaltar que as evidências mostram que o risco de fratura subsequente é quase o dobro após a primeira fratura por fragilidade; e tratamentos eficazes após a primeira fratura podem reduzir o risco de uma segunda fratura em 50% a 70%.

Nos últimos anos, as taxas de tratamento da osteoporose após uma fratura diminuíram significativamente. Um estudo mostrou um declínio da introdução do tratamento em pacientes hospitalizados por fratura de quadril de aproximadamente 10% em 2004 para pouco mais de 3% em 2015 (JAMA Netw Open 2018;1:e180826).

“Passou de não ser muito prescrito para quase nunca ser prescrito”, disse ao Medscape um dos autores do consenso, Dr. Douglas P. Kiel, médico, diretor do Musculoskeletal Research Center do Hinda and Arthur Marcus Institute for Aging Research no Hebrew SeniorLife, e professor de medicina da Harvard Medical School, nos Estados Unidos.

Um dos principais motivos para as baixas taxas é o fato de “os médicos não saberem que os medicamentos aprovados devem ser usados para prevenir fraturas secundárias”, explicou o Dr. Douglas.

Além disso, “os pacientes saem do hospital para a reabilitação, depois vão para casa e o tratamento acaba sendo esquecido”.

“Tanto os pacientes como os médicos não se dão conta que uma fratura de quadril ou de vértebra indica que o paciente tem osteoporose e que ele deve ser tratado.”

E pacientes, assim como os médicos, foram desestimulados a usar medicamentos para osteoporose devido aos relatos sobre efeitos colaterais raros, porém graves, particularmente dos bifosfonatos, como o risco de fraturas femorais atípicas e osteonecrose da mandíbula, disse ele.

Três mensagens para os pacientes

Ao desenvolver as diretrizes de consenso para abordar esse problema, a coalizão se concentrou no grupo com a evidência mais forte de benefício com o tratamento após uma primeira fratura: pessoas a partir de 65 anos com fraturas de quadril ou de vértebra.

As 13 principais recomendações, baseadas em uma revisão das diretrizes clínicas existentes e em estudos publicados, focam em dar informação para os médicos e pacientes sobre as estratégias para evitar fraturas recorrentes – e os possíveis desfechos caso as recomendações não sejam seguidas.

No topo da lista figura a recomendação de que os médicos transmitam três mensagens principais aos pacientes que sofreram uma fratura:

  1. É provável que o osso quebrado indique que eles têm osteoporose e que têm um alto risco de novas fraturas, principalmente nos próximos um a dois anos.

  2. As fraturas ósseas podem levar a diminuição da mobilidade ou da independência – por exemplo, necessidade de um andador, bengala ou cadeira de rodas, ter de se mudar para um asilo ou parar de participar de suas atividades preferidas – além de o risco de morte prematura ser maior.

  3. E, o mais importante, existem atitudes que podem ser tomadas para reduzir os riscos, como o acompanhamento de um profissional de saúde como em qualquer doença crônica.

Outras recomendações que o médico da atenção primária tenha conhecimento sobre a ocorrência de uma fratura; o risco de queda do paciente deve ser avaliado regularmente e o tratamento farmacológico deve ser oferecido para reduzir o risco de outras fraturas.

Além disso, os pacientes devem fazer suplementação de vitamina D de pelo menos 800 UI/dia e aqueles que não conseguirem fazer uma ingestão de cálcio de 1.200 mg/dia também devem tomar cálcio.

Embora exercício e alimentação também sejam importantes, o Dr. Douglas destacou que quando se trata da prevenção de fratura secundária, é melhor recorrer a tratamentos mais fortes.

“Abordagens para prevenir fraturas secundárias como exercícios e dieta são importantes, mas não suficientes”, disse ele.

“Seria como dizer a alguém que teve um infarto agudo do miocárdio para se alimentar bem e se exercitar, mas não tomar betabloqueadores ou medicamentos para baixar o colesterol”, explicou o Dr. Douglas.

Liderada pela ASBMR, a coalizão foi formada por 42 organizações, como American Academy of Orthopedic Surgeons, American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Rheumatology, National Institute on Aging, e National Institutes of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, que atuou na articulação federal.

Melhora do atendimento

Um “princípio em comum” das diretrizes de consenso que têm despertado interesse nos últimos anos é que o tratamento ideal deve ocorrer no contexto de um programa coordenado de serviços de fraturas (FLS, sigla do inglês Fracture Liasion Services).

Esse programa é uma sistematização clínica multidisciplinar que fornece muitos dos serviços recomendados nas diretrizes de consenso, com especialistas fazendo o acompanhamento e o tratamento após uma fratura.

“Os programas FLS são custo-efetivos ou mais econômicos para vários tipos de serviços de saúde diferentes e foram adotados de maneira ampla e bem-sucedida internacionalmente”, segundo o relatório.

Os programas FLS não foram adotados com a mesma rapidez nos Estados Unidos, mas um programa bem-sucedido no Houston Methodist Hospital foi apresentado na reunião da ASBMR.

Nesta instituição, 82% dos 250 pacientes do programa começaram a tratar a osteoporose entre 2015 e 2018 – um número impressionante comparado com a taxa de 3,3% relatada na literatura. Apenas 6,5% não receberam tratamento.

“Ter 82% de nossos pacientes com fraturas por fragilidade em uso de medicamentos é um número extremamente alto”, disse ao Medscape a autora sênior Dra. Laila Tabatabai, médica do Houston Methodist.

Ela relatou uma taxa de reincidência de fraturas < 2% entre os pacientes. Atualmente, Dra. Laila e colaboradores estão coletando dados para comparação com as taxas de antes do programa FLS.

“Acredito que nossa alta utilização de medicamentos seja diretamente responsável pela redução da taxa de refratura”, enfatizou.

“Há claramente um enorme benefício para os pacientes e uma economia significativa nos custos da assistência, por isso o FLS deve ser priorizado, dado o envelhecimento da população dos EUA e o aumento das fraturas por fragilidade”, afirmou.

Várias organizações oferecem assistência para a implementação e a manutenção de programas de FLS, incluindo o Own the Bone da American Orthopedic Association e o Capture the Fracture da International Osteoporosis Foundation.

O consenso foi financiado pela ASBMR e não recebeu apoio da indústria farmacêutica. Dr. Douglas P. Kiel informou ter recebido honorários de consultoria da Solarea Bio e subvenções do National Dairy Council e da Radius Health. O Dra. Laila Tabatabai informou relações financeiras com Amgen, Radius Ultragenyx. As declarações de conflitos de interesses dos autores estão no relatório.

Fonte: Medscape

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