Cefaleia após parto com anestesia epidural: sinal de alerta de sangramento intracraniano

Mulheres que apresentam cefaleia após receber anestesia peridural durante o parto têm mais risco de hematoma subdural intracraniano, mostra nova pesquisa.

Utilizando um grande banco de dados para examinar mais de 22 milhões de partos, os pesquisadores encontraram um aumento de 100 vezes de casos de hematoma subdural entre mulheres que tiveram cefaleia após a anestesia peridural, em comparação com suas homólogas com hematoma subdural sem cefaleia.

“Quando a paciente tem cefaleia após a punção da dura-máter, há risco de hematoma subdural, o que pode resultar em morbidade grave e aumento da mortalidade, e precisa ser levando em conta pelo médico tratando dessas pacientes”, disse ao Medscape o primeiro autor, Dr. Albert Moore, médico e professor associado da McGill University, no Canadá.

“O risco é maior entre as pacientes com coagulopatias, história de malformações arteriovenosas cerebrais e doença hipertensiva, e existe também a possibilidade de que postergar o tampão sanguíneo aumente o risco de evolução para hematoma subdural”, disse o médico.

O estudo foi publicado on-line em 16 de setembro no periódico JAMA Neurology.

Nenhuma evidência robusta

“Eu tinha lido e ouvido muitos relatos sobre mulheres que tiveram cefaleia pós-puncional e que evoluíram com hematoma subdural”, observou Dr. Albert.

“No entanto, eram apenas relatos de casos, e não havia evidências robustas corroborando qualquer associação entre a cefaleia após a punção da dura-máter e o hematoma subdural ou as lesões cerebrais”, acrescentou.

Dr. Albert e colaboradores estavam preocupados com esta possível associação, porque mais de metade das mulheres recebem anestesia epidural durante o parto – e um percentual importante tem cefaleia pós-puncional.

“Assim, se existir realmente alguma associação entre a cefaleia pós-puncional e o hematoma subdural, os anestesistas que fazem a epidural para o parto e os médicos que tratam as pacientes com cefaleia pós-puncional devem estar cientes”, disse o autor.

O objetivo do estudo foi determinar se havia alguma associação entre a cefaleia após a punção da dura-máter e o hematoma subdural. Os pesquisadores também analisaram se haviam fatores que poderiam aumentar ou diminuir o risco de hematoma subdural nestas pacientes.

“O questionamento mais importante era sobre o tampão sanguíneo peridural, porque o tampão sanguíneo é algo que pode ser oferecido e, sendo protetor, poderia ajudar muitas dessas pacientes”, disse o professor.

Os pesquisadores analisaram dados do Agency for Healthcare Research and Quality National Readmission Database norte americano, com mulheres que deram à luz de janeiro de 2010 a dezembro de 2016.

As pacientes (N = 26.469.771; média de idade = 28,1 anos; desvio padrão = 6,0 anos) precisavam ter sido internadas para o parto, ter dados de dois meses de acompanhamento e não ter feito punção lombar (N = 22.130.815 pacientes preencheram os critérios de inclusão).

A cefaleia pós-puncional nos dois primeiros meses após o parto foi considerada como sendo a exposição primária, englobando a cefaleia por reação à punção lombar, à anestesia raquidiana e à anestesia peridural durante o trabalho de parto e o parto; ou a cefaleia induzida pela anestesia epidural no pós-parto imediato.

O desfecho primário foi a incidência de hematoma subdural, enquanto os desfechos secundários foram a mortalidade intra-hospitalar e a ocorrência de neurocirurgia.

A importância do momento da realização do tampão sanguíneo

Foi identificada cefaleia após a punção da dura-máter em 68.374 partos, representando uma taxa global de 309 (intervalo de confiança, IC, de 95%, de 302 a 316) por 100.000 mulheres. O hematoma subdural pós-parto (N = 342) teve uma incidência de 1,5 (IC 95%, de 1,3 a 1,8) por 100.000 partos.

Destes, 25% (IC 95%, de 18% a 33%) e 75% (IC 95%, de 67% a 82%) foram diagnosticados durante a internação para o parto e a reinternação, respectivamente.

As mulheres com hematoma subdural tiveram mais probabilidade de morte intra-hospitalar, em comparação com as sem hematoma subdural (2,9% versus 0,05%, representando uma diferença de 2,89%; IC 95%, de 0,32% a 5,47%; P = 0,02).

Dentre as mulheres com hematoma subdural, 21,9% fizeram neurocirurgia em comparação com 0,003% das pacientes que sem hematoma subdural (diferença de 21,9%; IC 95%, de 14,1% a 30,0%; P < 0,001).

O aumento absoluto bruto foi calculado como sendo de 145 (IC 95%, de 117 a 174) casos por 100.000 habitantes.

Quando os pesquisadores ajustaram por vários potenciais fatores de confusão (p. ex.: idade, comorbidades, parto vaginal vs. cesáreo, hipertensão arterial sistêmica e pré-eclâmpsia), descobriram que a cefaleia após a punção da dura-máter teve razão de chances (OR, sigla do inglês, odds ratio) de hematoma subdural de 199 (IC 95%, de 126 a 317; P < 0,001) e o risco absoluto ajustado aumentou em 130 (IC 95%, de 90 a 169; P < 0,001) por 100.000 partos.

Coagulopatia, malformação arteriovenosa e atraso na realização do tampão sanguíneo foram identificados como tendo o nível mais alto de associação ao hematoma subdural (OR ajustado = 3,35; IC 95%, de 1,55 a 7,22): 32 (IC 95% de 5 a 215) e 39 (IC 95% de 14 a 108), respectivamente.

Por outro lado, a obesidade e o parto cesáreo sem trabalho de parto tiveram diferenças negativas no risco absoluto ajustado de hematoma subdural: – 0,6 (IC 95%, de – 1,3 a 0,0) e – 0,6 (IC 95% de -1,2 a 0,0) por 100.000 habitantes, respectivamente.

Houve diferença estatisticamente significativa de interações entre a cefaleia após a punção da dura-máter e a pré-eclâmpsia grave e a hipertensão arterial crônica: β, – 3,154 (erro padrão = 1,123; P = 0,005) e β, – 1,581 (erro padrão = 0,473; P < 0,001) respectivamente.

Cabe ressaltar que o atraso na aplicação do tampão sanguíneo foi associado a uma OR ajustada de 39 (IC 95%, de 14 a 108; P < 0,001) e a uma diferença de risco ajustado de 4.659 (IC 95%, de 306 a 9.011; P < 0,03) por 100.000.

“Quando olhamos para outros fatores de risco, encontramos algumas coisas interessantes”, comentou Dr. Albert.

“As pacientes com hipertensão arterial (pré-gestacional ou gestacional) e as pacientes com coagulopatias e malformações arteriovenosas cerebrais preexistentes tiveram maior ocorrência de hematoma subdural.”

Após o ajuste por outros fatores de risco, os pesquisadores descobriram que o tampão sanguíneo feito a qualquer momento após o diagnóstico de cefaleia após punção da dura-máter não pareceu proteger do hematoma subdural.

No entanto, ao examinar especificamente a associação com a realização tardia do tampão sanguíneo – definida como “qualquer procedimento em uma reinternação depois de um diagnóstico de cefaleia após a punção da dura-máter” – “os pesquisadores encontraram índices muito mais elevados de hematoma subdural, sugerindo que o tampão sanguíneo está associado a menores índices de hematoma subdural, e que adiar o procedimento aumenta esses índices”, disse Dr. Albert.

Uma contribuição importante

Comentando os resultados para o Medscape, Dr. Edward Riley, médico e professor de anestesiologia e medicina da dor perioperatória na Stanford University School of Medicine, nos Estados Unidos, descreveu o estudo como “uma grande contribuição para o campo”.

“Este estudo mostra que a punção da dura-máter não é inofensiva”, disse Dr. Edward.

O Dr. Edward, que não participou do estudo, reforçou que “não há sugestão de que as mulheres devam evitar a anestesia epidural durante o parto ou que outras pessoas devam evitar a anestesia espinhal, dado que os benefícios superam os riscos destes procedimentos”.

O comentarista recomendou “acompanhamento e tratamento diligentes da cefaleia após a punção da dura-máter, porque são importantes”.

Os autores indicam que seu estudo é observacional, e, portanto, só pode avaliar a associação entre a cefaleia após a punção da dura-máter e o hematoma subdural.

“São necessários mais estudos para determinar se esta associação é causal neste raro desfecho”, escreveram os pesquisadores.

Os custos financeiros do estudo foram cobertos por uma subvenção do fundo de pesquisa da McGill University Health Center Department of Anesthesia. O Dr. Albert Moore e coautores e o Dr. Edward Riley informaram não ter relações financeiras relevantes.

Fonte: Medscape

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