Câncer ginecológico: é a vez dos biomarcadores e da imunoterapia?

Tumores ginecológicos ainda são um grande desafio para os oncologistas, e por esta razão, a exemplo de como ocorreu durante o congresso da European Society for Medical Oncology (ESMO 2019), em Barcelona, o assunto recebeu destaque na Segunda Semana Brasileira de Oncologia, no XXI Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica , realizado no final de outubro, no Rio de Janeiro.

No Brasil, dados do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca), do Ministério da Saúde, revelam 6.150 casos de câncer de ovário por ano, sendo que a taxa de mortalidade chega a aproximadamente 63%. Em parte, isto ocorre porque esta neoplasia é silenciosa, os sintomas demoram a aparecer e normalmente são detectados em estágios avançados. Em relação ao câncer de colo do útero, a estimativa do Inca é de 16.330 casos por ano.

Em uma das sessões do congresso sobre o tema, especialistas abordaram o atual status do controle dessas patologias, diferenciando as promessas do que já é realidade em termos de biomarcadores e imunoterapia. E fizeram um alerta: “É preciso muito cuidado ao identificar e classificar um biomarcador.”

Para a Dra. Michelle Samora, oncologista da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), os “biomarcadores podem ser facilmente confundidos, o que pode representar um risco”.

Segundo a médica, “na prática clínica, um biomarcador prognóstico rotulado incorretamente como preditivo pode estimar os benefícios do tratamento para um subconjunto da população, e prescrevê-lo a pacientes específicos, enquanto, na verdade, deveria estar disponível para todos. O oposto se aplica, pois se um biomarcador preditivo for incorretamente rotulado como prognóstico, o efeito diferencial do tratamento para subconjuntos da população será perdido”.

De acordo com a especialista, os principais biomarcadores em tumores ginecológicos são: BRCA (de risco para câncer de ovário e preditivo para inibidores de PARP); POLE/PLD1, MMR, PD-1/PD-L1, TMB (estes, preditivos para imunoterapia); P53, L1CAM (prognósticos no carcinoma de endométrio); HER-2 (prognóstico e preditivo de resposta a terapia anti-HER no carcinoma de endométrio);Cfdna-HPV (prognóstico de câncer de colo uterino) e HCG (excelente biomarcador para neoplasias germinativas e trofoblásticas). [1,2]

De acordo com a Dra. Michelle, nos últimos anos o BRCA tem recebido especial atenção da comunidade médica. “A mutação BRCA tem grande influência na sobrevida de pacientes com câncer de ovário, e deve ser um fator de estratificação adicional em ensaios clínicos”, afirmou. A Dra. Michelle ressaltou: “quem tem a mutação BRCA 1/2 apresenta melhor sobrevida global na quimioterapia, sendo o BRCA 2 maior preditor que o BRCA 1. Se avaliarmos pacientes com esem a mutação, a taxa de resposta é sempre maior entre os que apresentam a mutação BRCA 2. E, quem tem a mutação também tem um intervalo de progressão maior na primeira e na segunda linhas de tratamento”.

Os palestrantes destacaram que “não se pode esquecer que o câncer de ovário é um dos mais letais”, e, para a Dra. Angélica Nogueira Rodrigues, pesquisadora e professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e presidente do grupo brasileiro de tumores ginecológicos EVA, “houve pouco avanço no tratamento, com destaque para a mudança de paradigma em 2011, com a introdução dos inibidores de angiogênese”. [3] A pesquisadora lembrou que esse tipo é bastante heterogêneo, e que metade das pacientes costuma ter déficit de recombinação homóloga (DRH) – importante fator de seleção de pacientes para a escolha do tratamento. A Dra. Angélica explicou que após a identificação da mutação, a terapia inicia com o uso dos inibidores de PARP (IPARP), que inibem as enzimas onde o BRCA atua.

A especialista destacou três trabalhos apresentados no ESMO 2019: VELIA, PAOLA e PRIMA. [4] Apesar de ter reforçado que a combinação de inibidores é uma boa estratégia, a médica destacou que a atividade de algumas combinações e as respostas de biomarcadores ainda são pouco conhecidas. Ela indagou se isto seria consequência da escolha de medicamentos ou da seleção dos pacientes.

“É preciso separar o que se sabe e o que não se sabe do que se acredita”, afirmou. No que tange os indicadores dos trabalhos, a presidente do EVA relatou que “os benefícios dos IPARP são maiores para pacientes com déficit de recombinação homóloga do que para as proficientes, e são ainda maiores quanto mais precoce for a doença”.

A Dra. Angélica disse acreditar que a estratégia terapêutica de “alvo-fraqueza” tem aplicações mais amplas e contrasta com as terapias atuais, que têm como alvo principal a força do câncer. Ela citou um estudo que concluiu que “a ausência de imunidade adaptativa em ambientes tumorais imunossuprimidos é uma fraqueza irreversível do câncer que pode ser explorada, criando um desafio que somente a presença de imunidade adaptativa pode enfrentar. Isso deixa as células tumorais mais vulneráveis ao ataque patogênico do que os tecidos saudáveis”. [5]

O Dr. Eduardo Paulino, médico do Inca e do Grupo Oncoclínicas, reforçou a inexistência de um biomarcador ideal, e lembrou que muitos ainda estão sendo testados. Ao reforçar a fala da Dra. Michelle, o médico afirmou que “quanto maior a mutação somática do tumor, maior a possibilidade de taxa de resposta”. Todavia, ele lembrou que os tumores ginecológicos não estão encabeçando os dados como outros. Atualmente existem “vacinas terapêuticas, bacterianas e virais, anti-PD-1 e anti-PDL1, e sabemos que as taxas de resposta são boas para os pacientes, mas os resultados não chegam perto do se vê em outros tumores, principalmente melanoma, câncer de pulmão e de bexiga. Se os resultados não estão bons, por que não fazer outras combinações? Anti-CTLA-4 parece que produz boa taxa de resposta em pacientes com câncer de colo de útero, por exemplo”, [6,7,8,9] afirmou o Dr. Eduardo, lembrando sobre as combinações de imunoterapia com quimioterapia.

Fonte: Medscape

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