Estocolmo, Suécia– O eterno debate sobre a suplementação de vitamina D para pacientes com esclerose múltipla foi o tema de um dos primeiros “assuntos mais interessantes” discutidos no 35º congresso do European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS 2019).
Embora a sessão tenha sido estruturada como um debate, com os apresentadores assumindo posições “a favor” e “contra”, houve um alto grau de consenso a favor da suplementação diária com pequenas doses da vitamina.
Resumindo as evidências a favor do uso da suplementação de vitamina D em pacientes com esclerose múltipla, o entusiasta de longa data da vitamina D, Dr. Alberto Ascherio, médico, Harvard School of Public Health, nos Estados Unidos, observou que no Nurses’ Health Study e em seu próprio estudo, com oito milhões de militares, houve uma forte associação inversa entre os níveis de vitamina D e o risco de esclerose múltipla.
Além disso, no ensaio BENEFIT, o acompanhamento prolongado de pacientes com síndrome clinicamente isolada mostrou que altos níveis de vitamina D no momento do diagnóstico estavam associados a redução do risco de novas lesões ativas, redução da progressão da incapacidade e menor perda de volume cerebral após mais de 11 anos.
“Este é o estudo que me convenceu de que a vitamina D é importante”, comentou.
Um pequeno estudo controlado randomizado finlandês produziu uma “forte evidência” de benefício da suplementação com 20.000 UI de vitamina D por semana ou cerca de 3.000 UI/dia.
“É isso que eu recomendo agora”, disse o Dr. Alberto. “Infelizmente, esse estudo não foi replicado”, acrescentou.
Últimos ensaios clínicos foram decepcionantes
Tomando a posição do “contra”, o Dr. Joost Smolders, médico, Canisius-Wilhelmina Hospital, na Holanda, relatou que dois recentes ensaios clínicos randomizados sobre a suplementação com doses elevadas de vitamina D em pacientes com esclerose múltipla não atingiriam seus desfechos primários.
O estudo SOLAR, com 14.000 UI por dia versus placebo, não mostrou benefício significativo em relação ao número de pacientes que não apresentaram evidências de atividade da doença em um ano, mas houve uma redução das lesões inflamatórias.
O ensaio clínico CHOLINE, que analisou doses muito elevadas de vitamina D (100.000 UI a cada duas semanas), mostrou apenas uma tendência não significativa a uma menor taxa anualizada de recaída.
“Nenhum dos dois ensaios atingiram seus desfechos primários, embora em ambos os casos tenha havido alguma melhora dos desfechos secundários”, disse o Dr. Joost. “Mas parece que o benefício é mais modesto do que gostaríamos.”
Ele relatou que doses muito altas de vitamina D provocaram toxicidade em modelos animais com esclerose múltipla – todos os animais apresentaram hipercalcemia.
“Mas, monitoramos todos os níveis de cálcio com muito cuidado nos ensaios clínicos que administraram doses elevadas de vitamina D, e não observamos nem uma evidência de hipercalcemia”, ressaltou o Dr. Joost.
“Portanto, há algo diferente entre os pacientes com esclerose múltipla que recebem suplementos de vitamina D durante ensaios clínicos e esses ratos, nos quais induzimos uma doença semelhante à esclerose múltipla”, afirmou.
“Tanto no estudo SOLAR como no CHOLINE, observamos apenas benefícios modestos – nada significativamente diferente do que foi visto com doses menores – então, acho que só podemos recomendar pequenas doses”, disse ele.
O Dr. Alberto concordou: “Acho que, embora não exista um consenso, existe um amplo apoio à suplementação de vitamina D em pessoas com esclerose múltipla, mas em doses moderadas – cerca de 3.000 UI/dia. Não acho que muitas pessoas questionariam isso. Não há consenso sobre o uso de doses elevadas, o que pode ser contraindicado para alguns pacientes.”
Luz do sol pode ser mais relevante
O Dr. Joost citou um estudo australiano que mostrou que a exposição a luz ultravioleta (UV) parece ser mais relevante para o risco de esclerose múltipla. A associação entre o menor risco de esclerose múltipla com doses cumulativas mais altas de raios UV foi mais forte do que com os níveis de vitamina D, e a luz UV demonstrou ter efeitos anti-inflamatórios independentes, disse ele.
Em sua apresentação, a Dra. Ellen Mowry, médica do Johns Hopkins Hospital, nos EUA, concluiu: “Acho que podemos dizer de maneira bastante conclusiva que os níveis de vitaminas estão inversamente associados ao risco de esclerose múltipla e, no início da doença, à atividade inflamatória e à atrofia cerebral”. Mas isso pode não ser válido nos estágios tardios da doença, e não parece ser uniforme em todos os grupos raciais.”
Ela citou um estudo do sistema Kaiser Permanente, no sul da Califórnia, que mostrou que baixos níveis de vitamina D estavam ligados ao risco de esclerose múltipla em brancos, mas nenhuma associação foi observada em hispânicos ou negros, embora a exposição ao sol estivesse ligada ao risco de esclerose múltipla nas três populações.
Alteração do volume cerebral
A Dra. Ellen e colaboradores descobriram que níveis mais elevados de vitamina D estavam associados a uma preservação significativa do volume normalizado de massa cinzenta em pacientes com síndrome clinicamente isolada. E, um novo estudo que foi publicado este ano, mostrou que a suplementação de vitamina D durante episódios de desmielinização estava associada a menos perda axonal.
“Mas, no estudo EPIC, com pacientes com esclerose múltipla tardia, não observamos associação da vitamina D com alterações no volume cerebral em cinco anos; então, pode ser que o que observamos no estudo inicial da síndrome clinicamente isolada tenha implicações diferentes para uma doença mais estabelecida”, afirmou.
Embora as evidências não sejam conclusivas, a suplementação com vitamina D para pacientes com esclerose múltipla se tornou muito popular, afirmou a Dra. Ellen.
“Médicos e pacientes buscaram os estudos sobre risco, e os interpretaram para o próprio benefício.
“Há mais estudos randomizados em andamento, mas por enquanto não temos resposta para esta pergunta. Mas ainda assim somos obrigados a tomar uma decisão quando conversamos com pacientes recém-diagnosticados sobre se preconizamos ou não a suplementação com vitamina D, e em que dose”, ela comentou.
“Eu sou bastante honesta com meus pacientes sobre a ausência de dados, e enquanto aguardamos mais evidências, costumo recomendar uma suplementação moderada para pessoas com nível baixo”, disse ela.
Tratar até um intervalo-alvo?
A Dra. Ellen geralmente trata até atingir um intervalo-alvo, tipicamente de 40 ng/mL a 60 ng/mL. “Acho que esses são os níveis indicados pelos dados observacionais. E isso significa que não estamos atingindo os níveis séricos que foram associados à toxicidade em estudos com animais”, disse ela.
A Dra. Ellen costuma recomendar de 2.000 UI a 5.000 UI por dia.
Ela alertou para o fato de eventualmente os pacientes com esclerose múltipla não metabolizarem a vitamina D de forma tão eficiente quanto as pessoas saudáveis, por isso, vale a pena verificar o nível.
“Esta é uma recomendação muito particular. Eu digo aos meus pacientes: ‘Se for para escolher entre a suplementação de vitamina D e boas noites de sono, uma alimentação saudável e a prática de exercícios físicos, eu me concentraria nas mudanças mais amplas do estilo de vida’. Mas, por ora, eu ainda recomendo doses moderadas de vitamina D como suplementação”, disse ela.
O Dr. Joost disse que está de acordo com as recomendações da Dra. Ellen.
“Eu verifico o nível de vitamina D em todos os pacientes na primeira avaliação diagnóstica, principalmente por ser um marcador prognóstico. Caso esteja muito baixo – em faixas que reconhecidamente comprometem a saúde óssea –, recomendamos que os pacientes tomem um suplemento. Eu recomendo até 4.000 UI por dia”, afirmou.
Fonte: Medscape